XXVII. Internationales Symposium für Kinderchirurgie, Obergurgl (19.-21. Januar 1998)

      Auch das 1998'er Symposium in Obergurgl war ein voller Erfolg. Es hatte einen sehr interdisziplinären Charakter und seine Spezialität, die offene und ehrliche Diskussion, hat in ganz besonderer Weise stattgefunden. Das Symposium umfasste drei Themenkreise, nämlich Hypospadie, Schädelhirntrauma und Regionalanästhesie und postoperative Schmerztherapie.
       

      1. Hypospadie - Erkenntnisse aus Fehlern

      Ein genereller Tenor in dieser Sitzung war, dass der Onlay flap den Island flap, der zu viele Komplikationen im Sinne von Stenosen resp. Fisteln aufweist, als Therapie der Wahl bei proximalen Hypospadien abgelöst hat. Für komplexe Fälle, die mit einem Onlay flap nicht zu lösen sind, scheint die Mundschleimhaut erste Wahl zu sein. Sie hat den Blasenmucosagraft, der vor allem wegen Wucherungstendenz usw. verlassen wurde, abgelöst. Längerfristige Resultate müssen aber zeigen, dass die Mundschleimhaut durch den regelmässigen Urindurchfluss keine Metaplasie erfährt. Der Vorteil der Lippenmucosa ist, dass sie eine Kapillardichte vom 2-4 fachen gegenüber normaler Mucosa aufweist, keine Schleimhautaversion stattfindet und keine sichtbare Narbe im Bereich der Transplantatentnahme entsteht. Die Hauptindikationen für Lippen- resp. Wangenmucosagrafts und mit zweiter Wahl Blasenmucosagrafts sind sekundäre Rekonstruktionen bei einer Hypospadie oder der Harnröhrenersatz bei einer Duplikatur, Agenesie oder Trauma, weil es sich erwiesen hat, dass sich der Ureter nicht als Urethraersatz eignet.
      In mehreren Vorträgen wurden Erfahrungen mit operativen Verfahren mitgeteilt, bei denen die Glans nach der Urethrarekonstruktion ventral nicht geschlossen wird, um eine Stenosierung zu verhindern. P. Sauvage, Strassburg nennt eine entsprechende Methode sogar die "Restitutio"-Operation.
      Einen relativ grossen Platz in der Diskussion nahm der beste Operationszeitpunkt zur Korrektur einer Hypospadie ein. Generell wird die Meinung vertreten, dass der geeignete Zeitpunkt zwischen 1 und 2 Jahren, bei den meisten um die 18 Monate liegt. International hält sich zur Zeit die Empfehlung, Hypospadien zwischen dem Alter von 9 und 15 Monaten zu operieren, wobei in diesem Alter die Operation aus psychologischen Ueberlegungen entweder ambulant oder im Sinne eines Rooming-in, d.h. Hospitalisation mit einem Elternteil zusammen, stationär vorgenommen werden sollte. Auch über die Notwendigkeit der Erhaltung des Präputiums bei Hypospadiekorrektur wurde rege diskutiert. Generell bleibt zu erwähnen, dass die Komplikationsrate bei einer Präputialplastik sehr hoch ist, und die Indikation aus diesem Grunde eher streng zu stellen ist.
      Von den meisten Vortragenden wurde ganz klar unterstrichen, dass eine Hypospadiekorrektur mit den modernen Anforderungen nur mittels Lupenbrille korrekt möglich ist. Nur so können Fistelbildung und Stenosen signifikant reduziert werden.
      D. Kluth, Hamburg, hat in seinem Vortrag "Die Pathogenese der Hypospadie - mehr Fragen als Antworten" aufgrund von rasterelektronen-mikroskopischen Aufnahmen von Rattenembryonen gezeigt, dass das kürzlich von van der Putte vorgestellte Konzept der Harnröhrenbildung wahrscheinlich stimmt. Dieses Konzept besagt, dass die Harnröhrenöffnung nicht durch Fusion, sondern durch das sich entwickelnde Perineum nach ventral verlagert wird. Ein weiterer, sehr interessanter Beitrag von C. Radmayr, Innsbruck, trug den Titel "Androgen stimulation therapy in androgen insensitivity-syndrome patients with androgen receptor gene point mutation". Dieser Androgenrezeptor liegt auf dem langen Arm des X-Chromosoms. Die Untersuchung erfolgt mittels polymerase chain reaction von Fibroblastenkulturen. Beim Vorliegen eines männlichen Pseudohermaphroditismus scheint es in Zukunft wichtig zu sein, neben dem Karyotyp, endokrinologischen Untersuchung usw. auch molekularbiologische Untersuchungen durchzuführen, mit der Frage, ob eine Androgenrezeptor-Genmutation vorliegt. Von diesen Mutationen sind zur Zeit ca. 200 bekannt. Bei Vorliegen einer bekannten Mutation dauert die Untersuchung etwa 1 Woche, ansonsten 2-3 Monate, was den Stellenwert dieser Untersuchung aktuell noch etwas relativiert.
       

      2. Schädelhirntrauma

      Die Uebersichtsreferate von P.A. Lönnqvist et al., Stockholm, "Head injuries in Children - time to reevaluate intensive care treatment" und S. Fanconi, Zürich, "Die intensivmedizinische Behandlung des schweren Schädelhirntraumas aus pädiatrischer Sicht" sowie Ch. Weinstabl, Wien, "Intensivmedizinische Therapie des kindlichen Schädelhirntraumas" haben klar dargestellt, dass ein Trendwechsel in der intensivmedizinischen Behandlung von kindlichem Schädelhirntrauma weg von der kontrollierten Hyperventilation, Cortison und  Barbituratcoma zu neueren spezifischen neuroprotektiven Massnahmen wie Hypothermie und gemässigtem Blutdruck bei normovolämen Verhältnissen sowie einer optimalen vegetativen Abschirmung, d.h. Analgosedierung besteht. Es scheint, dass neben dem nach Tagen auftretenden zytotoxischen und vasogenen Hirnoedem eine akute traumatisch bedingte Hirnschwellung auftritt. Nach Weinstabl sind die im Zusammenhang mit einem Schädelhirntrauma auftretenden Excitotoxine wie Glutamat und Aspertat, die im Extrazellulärraum toxisch sind, gefährlicher als die beim Trauma auftretenden Sauerstoffradikale. In bezug auf das Monitoring wurde mehrmals erwähnt, dass die epidurale Druckmessung mit der Gaeltec-Sonde obsolet ist, da diese Sonde nach ca. 48 Std. meistens falsche Werte misst. In mehreren Vorträgen wurde über die Erfahrungen der Hirndruckbehandlung mittels hypertoner Kochsalzlösung berichtet (S. Berger et al., München: "Hyperton-hyperonkotische Lösungen zur Hirndrucksenkung und Schocktherapie (small volume resuscitation)", F.M. Häcker et al., Tübingen: "Therapie des hohen intrakraniellen Druckes mit hypertoner Kochsalzlösung bei Kindern nach schwerem Schädelhirntrauma", S. Fanconi, Zürich: "Die intensivmedizinische Behandlung des schweren Schädelhirntraumas aus pädiatrischer Sicht"). Eine Studie aus Zürich hat gezeigt, dass die initiale resp. prophylaktische Behandlung mit hypertoner Elektrolytlösung  dazu führt, dass praktisch keine Hirndruckspitzen mehr beobachtet werden. In den in den beiden anderen erwähnten Referaten vorgestelten Studien  hat die Bolusinjektion einer hyperton-onkotischen Lösung - teilweise mit 10%igem Dextran 60% - zu einer signifikanten Senkung des erhöhten intrakraniellen Druckes geführt. B.E. Will et al., Tübingen, haben unter dem Titel "Entlastungskranjektomie als ultima ratio bei therapieresistenter Hirnschwellung" über 10 Fällen berichtet, bei denen die erhöhten Hirndruckwerte mit konservativen Massnahmen nicht zu beherrschen waren und bei denen nach Ausschöpfung aller konservativen Therapiemöglichkeiten fronto-parietale ausgedehnte Entlastungskraniektomien einen günstigen Verlauf erlaubten. Diskutiert wurde in dieser Beziehung der Zeitpunkt dieser Kranjektomie, die nicht als ultima ratio, sondern eher frühzeitig erfolgen sollte. Ebenso waren sich die Neurochirurgen nicht einig, ob in jedem Fall eine Duraerweiterungsplastik notwendig ist oder nicht. Zwei Vorträge aus Berlin, F. Kirchmair et al. "Das Schädelhirntrauma im Kindesalter als Folge von Kindesmisshandlungen" und S. Wolke et al. "Das Schütteltrauma des Säuglings als besondere Form des Schädelhirntraumas nach Kindesmisshandlung" hatten das Schädelhirntrauma als Misshandlungsfolgen zum Thema. Leider sind 8-10% der Kopfverletzungen im Kindesalter durch elterliche Gewalt bedingt. Folgen, welche das Schütteltrauma des Säuglings nach Kindsmisshandlung hinterlassen kann, sind: Hirnwachstumsstörung, Läsion der langen Bahnen nach 6-12 Monaten, Epilepsie nach 2 Jahren sowie verhaltensneuropsychologische Störungen nach 3-6 Jahren.
       

      3. Regionalanästhesie und postoperative Schmerztherapie

      In dieser Sitzung ist vor allem die Wichtigkeit der Kombinationsanästhesie, was zu einer geringeren Anästhesietiefe, besserer postoperativer Analgesie etc. führt, mehrfach unterstrichen worden. Hervorgehoben wurde ebenso die Wichtigkeit der präemptiven Analgesie, wobei Studien, die den eindeutigen Effekt dieser Therapie beweisen, noch fehlen. In diesem Zusammenhang wurde auch die Schwierigkeit diskutiert, einen adäquaten Schmerzscore anzuwenden, weil es bei Säuglingen und Kleinkindern sehr schwierig sein kann, Unbehagen und Schmerz klar zu differenzieren. Ganz klar hingegen haben sich die Anästhesisten dahin geäussert, dass eine wenig traumatische operative Technik zu deutlich weniger postoperativen Schmerzen führt.
      P.A. Lönnqvist, Stockholm, hat in seinem Uebersichtsreferat "Regional anaesthesia and postoperative pain therapy" eine Lanze für einen "acute pain service" gebrochen. Er versteht darunter eine erfahrene Schwester, welche mit den entsprechenden Werkzeugen ausgerüstet den Stationsschwestern im Erfassen von Schmerzen behilflich ist und anhand von ausführlichen Protokollen eine standardisierte und individuell angepasste Schmerztherapie verordnet und überwacht. Dies in Rücksprache mit dem Anästhesieteam.
      Gegenstand von Diskussionen war u.a., ob bei der Circumcision der Penisblock oder der Kaudalblock idealer ist. R. Sossai et al., Luzern, verwenden mit Erfolg seit einigen Jahren zunehmend häufiger den Penisblock. In bezug auf die Hypospadieoperationen besteht Uneinigkeit, ob der Kaudalblock oder ein Periduralblock, welcher zu einer deutlich längeren Schmerzfreiheit führt, aber potentiell auch mehr Risiken beinhaltet, adäquater ist.

      Das grosse internationale Teilnehmerfeld, die rege Diskussion, die gute Moderation sowie die perfekte Organisation von Prof. Horcher haben zum Erfolg des Symposiums beigetragen.