Management bei traumatischen Verletzungen des Anorektums

A) Einleitung
1. Intraperitoneale Läsion ohne Sphinkterverletzung
2. Intraperitoneale Läsion mit Sphinkterverletzung
3. Extraperitoneale Läsion ohne Sphinkterverletzung
4. Extraperitoneale Läsion mit Sphinkterverletzung

B) Allgemeine Therapieprinzipien
1. Spülung des Rektums zur Dekontamination
2. Reparatur von Sphinkterläsionen per primam
3. Laparotomie bei intraperitonealen Verletzungen
4. Kolostomie bei jeder grösseren intraperitonealen Verletzung sowie bei Verletzung und Zerreissung des Perineums mit oder ohne assoziierte Beckenfraktur.

C) Spezielle Therapierichtlinien
Behandlung intraperitonealer Perforationen:

Behandlung von Sphinkterläsionen:
Ein verletzter Sphinkter muss notfallmässig mittels durchgreifenden, den ganzen Sphinktermuskel fassenden U-Einzelknopfnähten mit Dexon Stoss-auf-Stoss genäht werden, wobei die Nähte nicht stark angezogen werden dürfen. Eine Identifizierung resp. Unterscheidung in Sphinkter externus und internus soll nicht vorgenommen werden. Bei gleichzeitiger intraperitonealer Verletzung ist eine getrennte (ždismemberedÓ) Kolostomie notwendig.

Behandlung extraperitonealer Perforationen:
Präoperativ Beginn mit Breitspektrumantibiotika. Das Rektum muss in jedem Fall ausgiebig gespült werden und es muss eine Drainage eingelegt werden, die durch den Anus herausgeleitet wird. Kleinere Läsionen können nach der Rektoskopie der PS-Heilung überlassen werden.
Infraperitoneale Läsionen, die nicht bis in den ischio-rektalen Raum reichen, können transanal vernäht werden. Eine Kolostomie ist primär nicht notwendig. Sollten sich im postoperativen Verlauf Zeichen einer Infektion oder eines Hämatoms im kleinen Becken zeigen, ist unverzüglich eine Laparotomie vorzunehmen und eine getrennte (ždismemberedÓ) Kolostomie anzulegen. Falls nach konservativem Vorgehen Zeichen eines Infektes auftreten, muss eine Laparotomie vorgenommen werden. Das Rektum muss dabei vollständig mobilisiert und die Läsion chirurgisch versorgt werden. anschliessend soll eine getrennte Kolostomie angelegt werden, damit das Rektum regelmässig gespült werden kann.

Vorgehen bei Beckenfrakturen mit Verletzung des Rektums:
Die Rektumläsion sollte falls möglich von endoluminal her versorgt werden. Zudem ist eine terminale linksseitige Kolostomie anzulegen (dies entspricht einem Kompromiss, da eine Mobilisation des Rektums das Risiko einer massiven Blutung beinhaltet). Die Spülung des Rektums sollte vorzugsweise endoskopisch erfolgen. In jedem Fall sollte eine Sphinkterverletzung nach der oben beschriebenen Technik versorgt werden.

Vorgehen bei sekundär festgestellten Sphinkterläsionen:
Gelegentlich wird eine Sphinkterläsion primär übersehen. Bei Vorliegen einer Kolostomie muss vor der Rückverlegung eine Evaluation der Sphinkterfunktion erfolgen. Der Sphinktertonus kann digital abgeschätzt werden und eine Endomanometrie kann das Vorhandensein eines Sphinktertonus bestätigen. Die Untersuchung der Wahl ist eine Endosonographie, welche die Läsion lokalisiert und das chirurgische Vorgehen leiten kann. Die chirurgische Korrektur wird durch eine bogenförmige Incision im Bereiche des Defektes vorgenommen oder unter Benutzung der vorbestehenden Narbe. Anoderm und anale Mukosa werden anschliessend von der Narbe abgelöst. Der Sphinkter muss grosszügig freipräpariert werden. Die Mobilisierung des Sphinkterapparates wird en bloc vorgenommen, ohne zwischen Sphinkter internus und externus zu differenzieren. Narbengewebe muss unbedingt asserviert werden. Zur besseren Korrektur des Sphinkters sollte eine Elektrostimulation benutzt werden. Alle Nervenfasern müssen erhalten werden. Der erste Schritt der chirurgischen Korrektur ist eine Rekonstruktion des Analprofils, indem das Anoderm mit resorbierbaren Donati-Einzelknopfnähten verschlossen wird. Die Muskulatur wird mit langsam resorbierbaren Monofilnähten gedoppelt. Die Haut wird lediglich adaptiert, um einer Infektion vorzubeugen.
Eine sekundäre Sphinkterplastik zeigt eine Erfolgschance von über 80 %. Im Falle einer assoziierten neurogenen Läsion oder bei Misserfolg einer Sphinkterplastik sollte eine dynamische stimulierte Gracilisplastik erwogen werden.


Ref.: Roche B. et al: Lésion traumatique de l'anorectum. Swiss Surg 4:249-252, 1998