Vesiko-ureteraler Reflux (VUR)

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Der distalste Ureterabschnitt verläuft normalerweise schräg durch die Blasenwand. Dies führt zu einem Klappenmechanismus am vesikoureteralen Uebergang sodass bei gefüllter Blase und speziell während der Miktion ein Reflux von Urin aus der Blase in den Ureter verhindert wird. Ist dieser Klappenmechanismus fehlerhaft oder ist der intravesikale Druck bei der Miktion abnormal hoch, so kommt es zu einem Rückfluss des Urins in die Harnleiter, zu einem vesicoureteralen Reflux. Besteht ein solcher Reflux über längere Zeit, kann dies zu einer Erweiterung des betroffenen Ureters, d.h. zu einem refluxbedingten Megaureter und später zu einer Hydronephrose führen. Bei jeder Miktion wird eine Urinportion von der Blase rückwärts bis in das Nierenbecken hinaufbefördert, die sich nach der Miktion wieder in die Blase entleert. Bereits nach der Miktion liegt wieder eine Resturinmenge vor, was in hohem Masse eine Harnwegsinfektion begünstigt. Solange der Urin nicht infiziert ist, scheint ein geringgradiger Reflux keine Nierenschädigung zur Folge zu haben. Falls aber eine Harnwegsinfektion vorliegt, werden Bakterien mit dem Urin beim Reflux ins Nierenbecken hinaufgeschwemmt, was zu einer Pyelonephritis führt. Falls refluxbedingte Nierenbeckenentzündungen zu sichtbaren Narben am Parenchym der Niere führen, sprechen wir von einer Refluxnephropathie. Wiederholte Pyelonephritisschübe können zu einer pyelonephritischen Schrumpfniere mit Hypertonie und, falls beidseitig, schliesslich zu einer Niereninsuffizienz führen.

• Diagnostik

Der vesikoureterale Reflux äussert sich praktisch ausschliesslich mit einer Harnwegsinfektion. Ein akuter Harnwegsinfekt kann aber sowohl einen Reflux provozieren als auch kaschieren. Deshalb muss vor der radiologischen Abklärung mittels Miktionscystourethrographie (MCUG) ein 4-6 wöchiges infektfreies Intervall gefordert werden. In dieser Zeit müssen die Kinder selbstverständlich unter einer antibiotischen Therapie stehen. Das MCUG zeigt das Vorhandensein eines vesikoureteralen Reflux und den Grad desselben. Standardgemäss wird der vesikoureterale Reflux in 5 Grade (I-V) eingeteilt. In allen Fällen muss ein infravesikales Abflusshindernis gesucht resp. ausgeschlossen werden.

• Therapie

Falls ein infravesikales Abflusshindernis besteht - was realtiv selten ist -, muss dies als erstes behoben werden, bevor der vesikoureterale Reflux angegangen wird. Liegt kein Abflusshindernis vor, so richtet sich die Therapie in erster Linie nach dem Alter des Kindes,dem Grad des Reflux und ob dieser unilateral oder bilateral ist (siehe nachstehende Therapierichtlinien des Pediatric Vesicoureteral Reflux Guidelines Panel). Je jünger das Kind und je höher der Grad des Reflux desto zwingender ist eine operative Korrektur. Ein Grad I Reflux bedarf keiner Therapie. Bei Kindern mit einem Grad II oder III Reflux kann ein sogenannt konservatives Vorgehen mit langzeitiger Therapie erwogen werden, weil etwa 20-30 % aller Refluxe jährlich spontan verschwinden. Treten unter der erwähnten Langzeitchemotherapie Harnwegsinfekte auf (sogenannte Durchbruchsinfekte), so besteht eine klare Operationsindikation. Die Operation besteht in einer Ureterocystoneostomie. Dabei wird der Ureter an der Blase abgesetzt und mit einem Klapenmechanismus neu in die Blase implantiert, sodass ein vesikoureteraler Reflux verhindert wird. Falls bereits eine massive Dilatation des Ureters besteht, ist eine Kaliberreduktion im unteren Abschnitt notwendig (sogenanntes Tapering), damit die Ureterimplantation überhaupt möglich ist und um eine Verbesserung des Urintransportes im distalen Ureter zu erzielen. Die Resultate der Ureterocystoneostomie sind im allgemeinen sehr gut. Neuerdings können günstige Fälle durch Injektion von Teflon oder Kollagen im Bereiche des Ureterostiums endoskopisch behandelt werden.


Therapierichtlinien des Pediatric Vesicoureteral Reflux Guidelines Panel

Behandlungsempfehlungen für Patienten mit VUR ohne Refluxnephropathie


KLINISCHES BILD				THERAPIE
			INITIAL1			FOLLOWUP2
Reflux (Grad / Seite)	Alter  (Jahre)	Richtlinie	Empfohlene Therapie	Vertretbare Alternative	Richtlinie	Empfohlene Therapie	Kein Konsens
I-II/unilat. oder bilat.	< 1	Antibiotische Prophylaxe					Knaben und Mädchen
	1 - 5	Antibiotische Prophylaxe					Knaben und Mädchen
	6 - 10	Antibiotische Prophylaxe					Knaben und Mädchen
III-IV/unilat. oder bilat.	< 1	Antibiotische Prophylaxe			Bilat.: chirurgische Therapie, wenn persistierend	Unilat.: chirurgische Therapie, wenn persistierend
	1 - 5	Unilat.: antibiotische Prophylaxe	Bilat.: antibiotische Prophylaxe			Chirurgische Therapie, wenn persistierend
	6 - 10		Unilat.: antibiotische ProphylaxeÝ  Bilat.: chirurgische Therapie	Bilat.: antibiotische Prophylaxe		Chirurgische Therapie, wenn persistierend
V/unilat. oder bilat.	< 1		Antibiotische Prophylaxe		Chirurgische Therapie, wenn persistierend
	1 - 5		Unilat.: antibiotische ProphylaxeÝ  Bilat.: chirurgische Therapie	Unilat.: chirurgische TherapieÝ  Bilat.: antibiotische Prophylaxe	Chirurgische Therapie, wenn persistierend
	6 - 10	Chirurgische Therapie

1 Antibiotische Prophylaxe oder chir. Intervention
2 Fortsetzung der antibiotischen Prophylaxe, Cystographie oder chir. InterventionÝ

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Behandlungsempfehlungen für Patienten mit VUR mit Refluxnephropathie

KLINISCHES BILD						THERAPIE
					INITIAL1			FOLLOWUP2
Reflux (Grad / Seite)		Alter  (Jahre)		Richtlinie	Empfohlene Therapie	Vertretbare Alternative	Richtlinie	Empfohlene Therapie	Kein Konsens
I-II/unilat. oder bilat.		< 1		Antibiotische Prophylaxe					Knaben und Mädchen
		1 - 5		Antibiotische Prophylaxe					Knaben und Mädchen
		6 - 10		Antibiotische Prophylaxe					Knaben und Mädchen
III-IV/unilat.Ý		< 1		Antibiotische Prophylaxe			Mädchen: chirurgische Therapie, wenn persistierend	Knaben: chirurgische Therapie, wenn persistierend
		1 - 5		Antibiotische Prophylaxe			Mädchen: chirurgische Therapie, wenn persistierend	Knaben: chirurgische Therapie, wenn persistierend
		6 - 10			Antibiotische Prophylaxe		Chirurgische Therapie, wenn persistierend
III-IV/bilat.		< 1		Antibiotische Prophylaxe			Chirurgische Therapie, wenn persistierend
		1 - 5			Antibiotische Prophylaxe	Chirurgische Therapie	Chirurgische Therapie, wenn persistierend
		6 - 10		Chirurgische Therapie
V/unilat. oder bilat.		< 1			Antibiotische Prophylaxe	Chirurgische Therapie	Chirurgische Therapie, wenn persistierend
		1 - 5		Bilat.: chirurgische Therapie	Unilat.: chirurgische Therapie			Chirurgische Therapie, wenn persistierend
		6 - 10		Chirurgische Therapie

1 Antibiotische Prophylaxe oder chir. Intervention
2 Fortsetzung der antibiotischen Prophylaxe, Cystographie oder chir. Intervention

• Langzeit follow-up

1) Konzentrationsfähigkeit der Nieren bleibt bei VUR hohen Grades vermindert
2) Signifikante Verbesserung der Proteinurie als Ausdruck einer günstigen Entwicklung der Gesamtnierenfunktion
3) Signifikanter Rückgang der akuten Pyelonephiritiden postoperativ und nur ca 1/5 aller Patienten zeigt postoperativ noch Episoden von afebrilen Bacteriurien
4) In mehr als 15% aller Fälle fand sich eine Hypertonie oder ein erhöhtes Risiko im Sinne eines erhöhten Plasmareninspiegels
5) In einigen Fällen zeigen sich neue Narben trotz erfolgreicher Operation und im Allgemeinen erholt sich postoperativ das Nierenwachstum
6) Die Nierenfunktion verbessert sich generell nach erfolgreicher Operation; bei vorbestehend schwerer Einschränkung der Nierenfunktion hat die Operation nur einen geringen oder keinen Effekt in Bezug auf die Nierenfunktion.

• Inzidenz von VUR bei Pat. mit solitärer Niere

~ 37% (77% bei Pat. mit intrauterin festgestellter Fehlbildung)
 
• Screening der Geschwister von Patienten mit vesico-ureteralem Reflux

Es herrscht mittlerweile Einigkeit darüber, dass Geschwister von Patienten mit vesico-ureteralem Reflux im Sinne einer Risikogruppe auf einen möglicherweise vorhandenen vesico-ureteralen Reflux untersucht werden sollen. Lediglich wann und wie dieses Screening durchgeführt werden soll, ist Anlass zu Debatte. In der November '96 Ausgabe des Journal of Urology stellt Prof. Norman Noe vom Department of Pediatric Urology der University of Tennessee in Memphis das nachfolgende Screeningprogramm vor:

Bei allen Knaben und Mädchen, die jünger als 3 Jahre sind, wird ein Miktionscystourethrogramm durchgeführt. Im Alter von 3 - 5 Jahren wird bei allen Mädchen sowie bei Knaben, die entweder einen Harnwegsinfekt oder ein pathologisches Miktionsverhalten zeigen, ebenfalls ein Miktionscystourethrogramm durchgeführt. Bei asymptomatischen Knaben in dieser Altersgruppe wird lediglich ein renaler Ultraschall gemacht. Ebenso wird bei allen asymptomatischen Geschwister, die älter als 5 Jahre alt sind, nur eine Nierensonographie vorgenommen.

Im Falle eines normalen renalen Ultraschalls,  kann subsumiert werden, dass ein vesico-ureteraler Reflux entweder nie existiert hat oder, falls je vorhanden, nur mild war und spontan verschwunden ist oder, falls er nach wie vor vorhanden ist und das Kind keine Infekte hat, ein vesico-ureteraler Reflux kein signifikant erhöhtes Risiko für einen Parenchymschaden im Sinne einer Refluxnephropathie darstellt. Mit diesem Vorgehen wird man mit sehr hoher statistischer Wahrscheinlichkeit die Risikopatienten mit einem Minimum an invasiven Untersuchungen erfassen.

Literatur:
Elder J.S. et al. Pediatric Vesicoureteral Reflux Guidelines Panel Summary Report on the Management of Primary Vesicoureteral Reflux in Children, J. Urol. 157: 1846-1851, 1997

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