Leider gehört auch die Kindsmisshandlung zu den relativ häufigen Ursachen eines Thoraxtraumas.
Lungenverletzungen - vorwiegend Lungenkontusionen - treten in über
50% aller Thoraxtraumen auf. Pneumothorax und Hämatothorax sowie Rippenfrakturen
sind mit ca. 40% häufiger als allgemein angenommen wird, d.h. in der
Mehrzahl der Patienten mit einem Thoraxtrauma liegt keine Rippenfraktur
vor. Verletzungen des Herzens - in den meisten Fällen eine Myocardkontusion
-finden sich in ca. 5% . Verletzungen anderer thoracaler Strukturen sind
extrem rar.
Pneumothorax und posttraumatischer Erguss treten häufiger zusammen
mit einer Lungenkontusion als isoliert auf.
Da der Diameter des Thorax bei Kindern kleiner ist als bei Erwachsenen
machen aber penetrierende Verletzungen häufiger eine Thorakotomie
notwendig, da wegen der kleinen Dimension des Thorax leicht mediastinale
Strukturen getroffen werden können.
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PATHOPHYSIOLOGIE VON THORAXVERLETZUNGEN IM KINDESALTER
Die Morbidität von Kindern mit einem Thoraxtrauma hat zahlreiche Faktoren.Kleine Atemwege. Eine Atemwegsobstruktion ist im Allgemeinen bedingt durch eine Deviation der Trachea, eine Ruptur der Atemwege oder durch ein Oedem der Mucosa. Weil der Durchmesser der Atemwege bei Kindern sehr klein ist, führt auch ein mässiges Oedem in vielen Fällen bereits zu einer fast vollständigen Obstruktion.
Hohe Elastizität des kindlichen Brustkorbes. Durch die hohe Elastizität des kindlichen Brustkorbes wird die kinetische Energie des Unfalles direkt auf die unterliegenden Strukturen, d.h. Lunge und Mediastinum, übertragen. Aus diesem Grunde sind Kontusionen von Lunge und Herz ohne Rippenfrakturen und ohne äussere Zeichen eines Traumas wie Hämatom oder Petechien nicht selten. Obwohl ein Kind seltener als ein Erwachsener Rippenfrakturen erleidet, ist es gefährdeter für eine Beeinträchtigung der Atmung und des Kreislaufs wegen eines Spannungspneumothorax - der häufigsten immediaten lebensgefährlichen Verletzung nach einem Thoraxtrauma - oder wegen Rippenserienfrakturen mit instabiler Thoraxwand.
Ein Pneumothorax entsteht vielfach wenn eine externe Kompression zu einer signifikanten Erhöhung des intrapulmonalen Druckes führt was seinerseits zu einer Ruptur von distalen Bronchiolen und einem Luftaustritt durch die Pleura visceralis führt.
Mobilität des Mediastinums. Das Mediastinum ist bei Kindern nicht stark fixiert. Dadurch sind das Herz, die grossen thorakalen Gefässe insbesondere die Vena cava innerhalb des Thorax relativ weit beweglich. Bei einem Spannungspneumothorax kann die Vena cava durch eine exzessive Dislokation abgeknickt werden, mit nachfolgend vermindertem Rückfluss von Blut zum rechten Herzen, was zu einem verminderten cardialen Auswurf und schliesslich zu einem hypovolämen Schock führt. Da das Mediastinum äusserst beweglich ist, sind aber Aortenrupturen vorallem bei Kindern unter 10 Jahren sehr selten. Eine weitere durch die Mobilität des Mediastinums bedingte Verletzung ist eine Ruptur im Tracheobronchialsystem. Eine Thoraxkompression mit Verringerung des anteroposterioren Durchmessers führt zu einer Dislokation der Lunge, die nach lateral vom Hauptbronchus weggedrängt wird. Eine partielle oder komplette Ruptur kann aber auch wegen Scherkräften im Bereich von gut fixierten Punkten, wie der Carina oder Segmentbronchien, oder bei massiven Crushverletzungen mit hohen intrabronchialen Drucken bei geschlossener Glottis erfolgen.
Posttraumatische Magendistension. Nach einem Unfall kommt es wegen einer Aerophagie vielfach zu einer Magendistension, was die Zwerchfellexcursionen beeinträchtigt und zudem ein Risiko bezüglich Aspiration bedeutet.
Hypoxie durch Spannungspneumothorax. Bei einem Spannungspneumothorax wird die nicht kollabierte Lunge wegen des hohen intrathorakalen Druckes ungenügend belüftet. Aus diesem Grunde kommt es zu einem gestörten Ventilation-Perfusions-Verhältnis im Bereich der normalen Lunge was zu einer Hypoxie führen kann.
Limitierte Kompensationsmöglichkeiten beim Kind. Die Möglichkeiten des Kindes solche respiratorische Störungen zu kompensieren sind limitiert durch (1) einen generell höheren Sauerstoffkonsum mit kleinerer funktioneller Residualkapazität, weshalb Kinder in bezug auf eine Hypoxie empfindlicher sind, (2) eine verminderte Lungencompliance aber grössere Thoraxcompliance, was zu einer Tachypnoe wegen Hypoxie führt, sowie (3) horizontal angeordnete Rippen und eine rudimentäre Interkostalmuskulatur, und deshalb vorwiegender Zwerchfellatmung.
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ERSTBEHANDLUNG
Das Ziel im Management der Atemwege eines Kindes nach Trauma ist eine optimale Ventilation und Oxygenierung bei gleichzeitiger Schonung der HWS. Bei jedem verunfallten Kind muss primär eine Verletzung der HWS angenommen werden. Dies bedeutet, dass die HWS in einer geraden Linie gehalten wird, entweder durch die Applikation eines stabilen Halskragens oder Lagerung auf stabiler, harter Unterlage.Bei schwerverletzten Patienten muss als erstes eine Beurteilung von
ATMUNG und KREISLAUF vorgenommen werden. Ueber eine Maske soll 100% O2
angeboten werden. Gleichzeitig ist für einen adäquaten venösen
Zugang zu sorgen.
Danach müssen unmittelbar lebensbedrohliche Krankheitszustände
klinisch erkannt und behandelt werden, ohne dassÊ wertvolle Zeit für
unnötige Diagnostik verloren geht.
Unmittelbar lebensbedrohliche Verletzungen sind:
1) obstruierte Atemwege
2) massiver Hämatothorax
3) Spannungspneumothorax
4) Pericardtamponade
5) Rippenserienfraktur mit Thoraxwandinstabilität
6) Aortenruptur
Prioritäten in der Behandlung von Thoraxverletzungen sind demzufolge:
1) Atemwege freihalten
2) offene Thoraxwunden abdichten
3) Blutung stillen
4) Lungen expandieren
5) Thoraxwand stabilisieren
6) Pleuraraum drainieren
7) Zirkulation wiederherstellen
8) Ventilation evaluieren (Blutgasanalyse)
Indikationen zur Notthorakotomie sind:
1. Penetrierende Wunden des Herzens oder der grossen Gefässe
2. Massive oder kontinuierliche intrapleurale Blutung
3. Offener Pneumothorax mit grösserem Defekt der Thoraxwand
4. Eine Aortographie, die eine Aortenruptur beweist
5. Ein massives Luftleck das auf eine Ruptur von Trachea oder eines
Bronchus schliessen lässt
6. Eine Pericardtamponade, die sich nicht mittels Perikardpunktion
beheben lässt
7. Eine traumatische Ruptur des Oesophagus
8. Eine Zwerchfellruptur
9. Fehlende Pulse trotz Herzmassage
Es gibt keine strenge Kontraindikation für eine Notfallthorakotomie
nach stumpfem Thoraxtrauma. Dennoch scheint ein solche am erfolgversprechendsten
bei Kindern, die initial ordentliche Vitalparameter aufweisen und diese
während den Reanimationsmassnahmen verlieren.
Bei allen Kindern, die nach stumpfem oder penetrierendem Thoraxtrauma
ohne Herzaktion das Spital erreichen, ist eine Notfallthorakotomie ohne
Erfolg.
Bei denjenigen Kindern, bei denen nach einem stumpfen oder penetrierenden
Thoraxtrauma eine Thorakotomie indiziert ist,Ê sind die operativen Techniken
zur Versorgung der intrathorakalen Verletzungen analog wie bei den Erwachsenen.
Eine Thorakotomie zu einem späteren Zeitpunkt kann notwendig sein wegen einer ³trapped lungãÊ oder persistierendem Luftaustritt.
Komatöser Patient.
Eine Notthorakotomie ist bei komatösen Patienten mit einem stumpfen
Thoraxtrauma nur erfolgversprechend, wenn der Patient die Notfallstation
mit positiven Vitalzeichen erreicht. Andernfalls ist eine Notthorakotomie
nicht indiziert.
Bei komatösen Patient mit penetrierenden Thoraxverletzungen muss
primär eine linksseitige anterolaterale Thorakotomie durchgeführt
werden, um eine direkte offene Herzmassage allenfalls mit gleichzeitiger
Therapie einer Pericardtamponade und Abklemmen der Aorta descendens vornehmen
zu können. Dies auch wenn die Verletzung auf der rechten Thoraxseite
ist. Rechtsseitige Thoraxverletzungen können nach der Notthorakotomie
angegangen werden, indem die Thorakotomie über das Sternum auf die
rechte Seite ausgedehnt wird.
Instabiler Patient.
Bei instabilen Verhältnissen soll immer vor jeder diagnostischen
Untersuchung eine Thoraxdrainage eingelegt werden. Verletzungen, die zu
respiratorischer Instabilität führen umfassen eine Verletzung
der Trachea, eine Ruptur des Tracheobronchialsystems, einen offenen Pneumothorax
oder eine instabile Thoraxwand. Diese Verletzungen sind entweder anhand
eines subcutanen Emphysems, einer Deviation der Trachea, Krepitieren der
Thoraxwand und unilateralem oder bilateralem Spannungspenumothorax, massivem
Hämatothorax oder massiver Lungenblutung zu erkennen. Bei Patienten,
die nach Einlegen einer Pleuradrainage hämodynamisch instabil bleiben
und gestaute Halsvenen zeigen, muss eine Pericardtamponade vermutet werden.
Verletzung der Atemwege. Ist eine Verletzung der Atemwege anzunehmen,
aufgrund von persistierender Hämoptoe, eines Spannungspneumothorax
oder einer massiven Luftverlustes, was zu einer Hypoxie und Hyperkapnie
führt, soll versucht werden den Tubus direkt in den Hauptbronchus
der nicht betroffenen Seite vorzuschieben. Als nächster Schritt ist
die operative Sanierung der Verletzung anzuschliessen.
Unkontrollierter Blutverlust. Eine frühzeitige Thorakotomie ist
indiziert bei einem initialen Blutverlust von über 15ml/kg oder bei
einem kontinuierlichen Blutverlust von mehr als 2-4ml/kg/h über ein
Thoraxdrain. Eine persistierende Blutung nach einem stumpfen Thoraxtrauma
ist viel wahrscheinlicher durch eine Verletzung einer Interkostalarterie
bedingt, als durch eine Blutung aufgrund einer Verletzung eines Hilusgefässes.
Wegen des niedrigen Druckes im Lungengefässbett, ist eine Blutung
aus dem Lungenparenchym, die eine operative Intervention notwendig macht,
eher unwahrscheinlich.
Stabiler Patient.
Falls das Kind stabil ist, d.h. eine suffiziente Atmung zeigt und normale Kreislaufparameter aufweist, kann primär ein Thoraxröntgenbild angefertigt werden.
Alle Patienten, bei denen eine Allgemeinnarkose notwendig ist, benötigen ein Thoraxdrains um einen intraoperativen Spannungspneumohorax präventiv zu behandeln.
Bei Verdacht auf Spannungspneumothorax soll eine Pleurapunktion in der
Medioaxillarlinie im vierten ICR vorgenommen werden, um die komprimierte
Luft abzulassen und die Diagnose zu erhärten. Falls Luft oder Blut
aus dem Pleuraspalt abgesaugt werden kann, soll ein Thoraxdrain (Charrière
12 für Säuglinge und Charrière 20-24 für Kleinkinder
und ältere Kinder) in der mittleren Axillarlinie eingelegt werden.
Eine Thoraxdrainage soll belassen werden bis sie weniger Sekret als
50ml/24h fördert. Eine prophylaktische Antibiotikagabe ist nicht angezeigt.
Eine Magensonde soll bei jeder signifikanten Thoraxverletzung eingelegt
werden um (1) Mageninhalt abzuleiten und (2) eine allfällige Magen-
oder Oesophagusblutung zu diagnostizieren. Kinder zeigen häufig eine
Aerophagie sowie einen reflektorischen Ileus. Ein frühzeitiges Legen
einer Magensonde verhindert eine Beeinträchtigung der Atmung durch
eine Distension des Magens sowie das Risiko einer Aspiration von Mageninhalt
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KLINISCHE SYMPTOME UND BEFUNDE
Die klinische Untersuchung des Thorax mittels Inspektion, Palpation und Auskultation ist in der Regel nicht sehr zuverlässig. Daher ist bei allen Patienten mit einem multiplen Trauma eine Thoraxübersichtsaufnahme notwendigEin Kind mit Hypoxie wegen respiratorischer Insuffizienz infolge eines Thoraxtraumas zeigt Agitiertheit, Dyspnoe oder Tachypnoe.
Ein Obstruktion der oberen Luftwege ist vorhanden bei einem Kind mit Stridor und Cyanose, Einziehungen und vermindertem Atemgeräusch.
Ein abgeschwächtes Atemgeräusch, tympanitischer Klopfschall und Hypotonie müssen den Verdacht auf einen Spannungspneumothrorax lenken.
Eine Ruptur des Tracheobronchialsystem muss vermutet werden bei kontinuierlichem Luftaustritt nach Einlegen einer Thoraxdrainage, bei subcutanem oder mediastinalem Emphysem, Hämoptoe, Spannungspneumothorax oder ausgeprägten Atelektasen.
Symptome, die auf eine Oesophagusperforation hindeuten, sind Dysphagie, Dyspnoe, Fieber, Cyanose, Thoraxschmerzen und ein subcutanes Emphysem.
Subconjunctivale Hämatome, Cyanose, Petechien im Gesicht und oberen Thorax mit pulmonaler oder zentralnervöser Beeinträchtigung sind die klinischen Zeichen einer traumatischen Asphyxie (sog. Perthes Syndrom).
Suggestive klinische Zeichen einer Rauchinhalation sind versengte Nasenschleimhaut, Heiserkeit Cyanose, Husten, keuchender Atem, Tachypnoe oder produktives Sputum
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ABKLAERUNGEN
Thoraxübersichtsaufnahme.Für die Basisdiagnostik eines stumpfen Thoraxtraumas genügt
im Allgemeinen eine orientierende Thoraxübersichtaufnahme ap im Liegen,
evtl. ergänzt durch eine Seitenaufnahme mit seitlich angestellter
Kassette im horizontalen Strahlengang.
Die Indikationen für ein Thoraxröntgenbild nach Thoraxtrauma
sind in Tabelle 1 zusammengestellt.
Tab 1 Indikationen für eine Thoraxübersichtsaufnahme nach Thoraxtrauma
- Schmerzhafte oder behinderte Atmung
- Ateminsuffizienz
- Sichtbare Zeichen einer Gewalteinwirkung am Thorax
- Nachgewiesene oder vermutete Verletzung eines Oberbauchorganes
- Blutiges Sekret in den Atemwegen
- Pathologischer Auskultations- oder Perkussionsbefund
- Aspirationsverdacht
Computertomographie.
Bei Kindern, bei denen wegen eines Verkehrsunfalles oder eines Falls aus grosser Höhe eine Computertomographie des Abdomens durchgeführt wird, sollten die obersten Schichtaufnahmen die thorakalen Strukturen anliegend an Leber und Milz zeigen, um unvorhergesehene (unvermutete) Thoraxverletzungen auszuschliessen. Falls man verdächtige Befunde findet, kann die Tomographie auf den Thorax nach cranial ausgedehnt werden. Die Computertomographie kann auch differentialdiagnostische Aufschlüsse geben bei intrapulmonalen Blutungen und Zwerchfellrupturen.
Echocardiographie.
Die Echocardiographie ist die geeignete Untersuchung zur Diagnose von Herz- und Perikardverletzungen, Herzkontusion, Perikarderguss, traumatischem Ventrikelseptumdefekt, Klappeninsuffizienz oder Papillarmuskelruptur.
Aortographie.
Die Untersuchung der Wahl bei Verdacht auf Aortenruptur ist die Aortographie.
Tracheobronchoskopie.
Bei dringendem Verdacht auf eine tracheo-bronchiale Verletzung liefert die Tracheobronchoskopie die beste Diagnose.
EKG.
EKG-Veränderungen nach einem Thoraxtrauma sind meistens unspezifisch und liefern selten einen Hinweis auf eine spezielle Verletzung. Bei Myocardkontusion hingegen ist eine engmaschige Ueberwachung mittels 24h-EKG zur Feststellung allfälliger Arrhythmien wichtig.
Laborbefunde.
Die wichtigste Untersuchung in Zusammenhang mit einem Thoraxtrauma ist die Blutgasanalyse (Astrup), einerseits als initialer Befund andererseits als Verlaufskontrolle. Darüber hinaus sind bei schwereren Verletzungen auch Bestimmung von Hämoglobin, Hämatokrit und Gerinnung notwendig. Die Diagnostik einer Myocardkontusion beruht u.a. auf der Bestimmung der Creatinin-phosphokinase-MB Isoenzyme oder des Troponin I.
Pulsoxymetrie
Die Pulsoxymetrie erlaubt die sofortige Erfassung der arteriellen Oxygenation,
wobei man nicht vergessen sollte, dass Ventilationsstörungen (Atemwegsobstruktionen)
erst terminal zu einer Hypoxie führen.
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SPEKTRUM DER PAEDIATRISCHEN THORAX-VERLETZUNGEN
ThoraxClavicula
Claviculafrakturen sind in der Regel problemlos. Bei bettlägerigen Patienten sind keine besonderen Massnahmen zu ergreifen. Bei ambulanten Patienten soll zur Schmerzstillung ein Rucksackverband angelegt werden.Luxationen der Clavicula sind selten. Potentiell gefährlich ist eine sternoclavikulare Luxation, gel. durch eine Salter-I-Fraktur der medialen Clavicula bedingt, mit posteriorer Luxation, da es dabei zu einer Obstruktion der Trachea mit Ateminsuffizienz kommen kann. Klinisch äussert sich diese Luxation neben den starken Schmerzen mit einer Asymmetrie der oberen Thoraxapertur. Als radiologische Abklärung empfiehlt sich eine Aufnahme nach Heinig. Bei unsicherem Befund ist eine CT-Untersuchung anzuschliessen. Die Therapie dieser Luxation besteht primär in einer geschlossenen Reposition. Bei stabilem Repositionsresultat ist keine weitere Massnahme notwendig. Kann die Luxation nicht behoben werden oder ist die Reposition instabil, muss eine offene Reposition mit transossärer Refixation (Operation nach Simurda) angeschlossen werden.
Rippen
Da der Brustkorb des Kindes sehr elastisch ist, wird die kinetische Energie des Unfalles vom Thorax abgefangen aber direkt auf das Lungenparenchym und das Herz übertragen.Aus diesem Grunde sind Rippenfrakturen vergleichsweise selten und falls vorhanden Ausdruck einer grossen Gewalt. Mitteilungen über Kinder die von einem Rad überrollt wurden und keine Rippenfrakturen zeigten sind Legion.
Deshalb kommen schwere Parenchym- oder Organläsionen auch ohne Frakturen des Thoraxskelettes vor.
Kinder mit Rippenfrakturen haben in der Regel schwerwiegendere Verletzungen als Kinder ohne Rippenfrakturen, wobei Kinder mit Rippenfrakturen und assoziiertem Schädel-Hirntrauma eine deutlich erhöhte Mortalität aufweisen. Die Therapie der isolierten Rippenfraktur ist symptomatisch.
Bilaterale Rippenfrakturen bei Säuglingen sind dringend verdächtig auf eine Kindsmisshandlung (Trauma X).
Rippenserienfrakturen sind bei Kindern selten. Bei Rippenserienfrakturen ist eine Periduralanästhesie zur Schmerzbekämpfung und Verbesserung der Atemsituation ideal. Rar sind Zustände mit einer instabilen Thoraxwand (flail chest). Eine Thoraxwandinstabilität äussert sich indem ein Teil der Thoraxwand sich paradox zur Atmung bewegt, d.h. bei der Exspiration sich nach aussen und bei der Inspiration - wegen des negativen intrapleuralen Druckes - nach innen bewegt. Die Atemsituation verschlechtert sich wegen der in der Regel assoziierten Lungenkontusion. Die Therapie besteht in einer internen Stabilisierung durch positive Druckbeatmung oder CPAP-Atmung. Eine adäquate Analgesie mittels Morphium-Dauertropf oder Epiduralanästhesie kann weitere Komplikationen verhindern oder gar eine assistierte Beatmung bei Patienten, die keine schwere Lungenkontusion erlitten, unnötig machen. Die Erholung wird vom Ausmass der unterliegenden Lungenkontusion und assoziierten Verletzungen diktiert.
Fraktur der ersten Rippe. Eine Fraktur der ersten Rippe ist selten, weist aber auf eine massive Krafteinwirkung hin, da diese Rippe durch den umgebenden Schultergürtel eigentlich gut geschützt sind. Aus diesem Grunde muss bei Vorliegen einer solchen Fraktur an eine assoziierte Verletzung der A. und V. subclavia, des Truncus brachiocephalicus oder des Plexus brachialis sowie an schwere intrathorakale Verletzungen gedacht werden. Eine sorgfältige Kontrolle der peripheren Durchblutung und der neurologischen Situation ist daher unbedingt erforderlich. Bei dringendem Verdacht ist eine Angiographie der supraaortalen Gefässe und der thorakalen Aorta anzuschliessen.
Sternum. Sternumfrakturen sind sehr selten und weisen ebenfalls auf eine massive Gewalteinwirkung auf den Thorax hin. In der Regel genügt eine adäquate Schmerztherapie. Nur bei grösserer Dislokation der Fragmente ist ein operativer Eingriff mit Drahtcerclage notwendig.
Lungenkontusion
Die Lungenkontusion ist bei weitem die häufigste Verletzung nach
einem Thoraxtrauma. In den meisten Fällen zeigt die initiale Thoraxübersichtsaufnahme
bereits das vollständige Ausmass der Lungenkontusion. Klassischerweise
halten sich Lugenkontusionsherde nicht an anatomische Grenzen. Das grösste
Risiko besteht in einer Pneumonie als Komplikation einer Lungenkontusion.
Andererseits kann sie auch zu einer akuten respiratorischen Insuffizienz
führen. Die meisten Lungenkontusionen zeigen aber nach 24-72h radiologisch
eine Besserung und heilen innerhalb von 7 bis 10 Tagen spontan und komplikationslos
aus. Aus diesem Grunde wird eine respiratorische Beeinträchtigung
in der Regel exspectativ behandelt, wobei die minimalste respiratorische
Unterstützung um die arterielle Sauerstoffspannung (PaO2) um 70-80
mmHg oder eine arterielle Sauerstoffsättigung (Sa02) über 90%
angewandt wird, damit die Effekte der Sauerstofftoxizität minimiert
und die Entwicklung von Resorptionsatelektasen verzögert wird. Bei
Hypoxie oder grösseren Atelektasen sollte mit einem CPAP oder ev.
mit positiver Druckbeatmung und längerem PEEP therapiert werden.
Die Behandlung einer schweren Lungenkontusion besteht aus: (1) Flüssigkeitseinschränkung,
(2) Oxygenierung und (3) Normalisierung des CO2. Patienten mit einer schweren
Lungenkontusion müssen in den ersten 24h engmaschig überwacht
werden, da der Sauerstoffbedarf in dieser Zeit deutlich ansteigen kann.
Serielle Thoraxübersichtsaufnahmen sind notwendig, da sie verzögert
auftretende Thoraxergüsse zeigen können.
Die Persistenz radiologischer Befunde lässt eine aufgepfropfte
Pneumonie vermuten.
Ein ARDS oder PTPI kann auftreten, wenn eine Lungenkontusion durch
Aspiration von Magensaft kompliziert wird oder wenn die initialen Reanimationsmassnahmen
zu einer Ueberhydrierung geführt haben.
Bei Lungenkontusionen mit einer Fraktur des knöchernen Thorax
sind serielle Thoraxröntgenaufnahmen während den ersten 48h nach
dem Unfall notwendig.
Lungenverletzungen und -hämatome
Leichte Verletzungen des Lungenparenchyms heilen spontan aus. Bei ausgedehnteren
Verletzungen, sog. Lungenlazerationen, sind gel. eine ³sleeve resectionãÊ
oder gar eine Lobektomie oder Pneumonektomie notwendig.
Lungenhämatome sind wegen des hohen Thromboplastingehaltes des
Gewebes und des niedrigen Druckes im pulmonalen Gefässsystem sehr
selten.
Posttraumatische Lungenpseudozyste (Pneumatozele). Nach der Resorption
eines Hämatoms kommt es in seltenen Fällen zur Ausbildung eines
luftgefüllten Hohlraumes, einer sog. posttraumatischen Lungenpseudozyste
(auch Pneumatozele genannt). Differentialdiagnostisch kommen eine cystisch
adenomatoide Malformation oder eine cystische Sequestration in Frage. Das
häufigste klinische Symptom ist eine früh nach dem Trauma auftretende
Hämoptoe. Oft ist die Symptomatik nur diskret und der Patient zeigt
lediglich Husten und leichte Thoraxschmerzen.
Posttraumatische Lungenpseudocysten können oft über Monate
bestehen, verschwinden aber praktisch immer spontan innert 3-4 Monaten.
Traumatische Asphyxie (Perthes-Syndrom)
Zu einer traumatischen Asphyxie kommt es vorallem nach einer direkten
Kompression des Thorax oder des oberen Abdomens. Eine Antizipierung des
Unfalles führt beim Patienten zu einem Verschluss der Glottis, Verspannung
der thorakoabdominalen Muskulatur und einer tiefen Inspiration. Der auf
den Thorax ausgeübte Druck führt zu einer venösen Hypertonie
die vom rechten Vorhof über die klappenlose Vena cava und die Halsvenen
in den Hals- und Kopfbereich weitergeleitet wird. Das klinische Bild zeigt
subkonjunktivale Hämatome, Cyanose, Petechien im Gesicht und oberen
Thorax, sowie pulmonale und zentralnervöse Beeinträchtigung,
weil die kutanen Gefässbeeinträchtigungen sich auch im Gehirn
finden, was aber meistens den Outcome nicht beeinflusst. Bei Kindern sind
Todesfälle aufgrund von Hirn- und Lungenödem sowie als Folge
von zusätzlichen Verletzungen glücklicherweise selten.
Gelegentlich kommt es dabei auch zu einem Pneumothorax. Eine Herzkontusion
und Leberverletzungen sind gelegentlich bei diesem Unfallmechanismus assoziiert,
deshalb sind bei Vorliegen eines Perthes-Syndroms Verletzungen von Herz
und Leber immer zu suchen resp. auszuschliessen.
Pathologischer Luftaustritt
Pneumothorax
Kinder mit einem Pneumothorax können asymptomatisch sein oder eine schwere Ateminsuffizienz aufweisen. Ein subcutanes Emphysem oder eine hypersonorer Klopfschall bei der Perkussion lassen diese Diagnose vermuten. Zusätzliche klinische Befunde sind ein abgeschwächtes Atemgeräusch auf der betroffenen Seite und eine Verlagerung der Trachea auf die kontralaterale Seite.Bei einem asymptomatischen Kind mit einem Pneumothorax von weniger als 15% ist lediglich eine engmaschige Beobachtung ohne Pleuradrainage notwendig, da die Luft spontan resorbiert wird.
Spannungspneumothorax. Die grösste Gefahr ist das Auftreten eines Spannungspneumothorax. Ein abgeschwächtes Atemgeräusch, tympanitischer Klopfschall und eine Hypotonie müssen den Verdacht auf einen Spannungspneumothorax hin lenken. Die mit einem Spannungspneumothorax einhergehende Hypoxie ist bedingt durch eine Zunahme der intrapulmonalen rechts-links Shunts. Aufgrund der ausgeprägten Mobilität des Mediastinums, kann die V. cava abgeknickt werden, was wegen des verminderten venösen Rückflusses zu einem hypovolämen Schock führen kann.
Bei Verdacht auf Spannungspneumothorax soll eine Pleurapunktion in der Medioaxillarlinie im vierten ICR vorgenommen werden, um die komprimierte Luft abzulassen und die Diagnose zu erhärten. Falls Luft oder Blut aus dem Pleuraspalt abgesaugt werden kann, soll ein Thoraxdrain (Charrière 12 für Säuglinge und Charrière 20-24 für Kleinkinder und ältere Kinder) in der mittleren Axillarlinie eingelegt werden.
Offener Pneumothorax. Bei einem offenen Pneumothorax steht der Pleuraraum in offener Verbindung mit der Aussenluft. Dadurch herrscht im Pleuraraum der atmosphärische Druck, welcher zum Totalkollaps der Lunge führt.
Bei penetrierenden Verletzungen mit einer Wundfläche, die grösser ist als der Durchmesser der Trachea kommt es zu einem dauernden Ein- und Austritt von Luft durch die Wunde. Durch den negativen Druck im intakten Pleuraraum wird das mobile Mediastinum bei jeder Inspiration zur gesunden Seite hin gezogen. Während der Ausatmung ist die Bewegung gegensinnig, d. h. es kommt zum sog. Mediastinalflattern.
Die Notfallmassnahme besteht aus Intubation und Beatmung. Falls dies nicht möglich ist, muss ein luftdichter Verschluss der Thoraxwunde mit einer Vaselin imprägnierten Kompresse vorgenommen werden. Dadurch wird der offene Pneumothorax in einen geschlossenen übergeführt. Aus diesem Grunde ist beim Verschluss eines offenen Pneumothorax immer eine Thoraxdrainage einzulegen.
Pneumomediastinum
Ein Pneumomediastinum nach stumpfem Thoraxtrauma geht in der Regel mit einem Pneumothorax einher. Die Luft folgt dem geringsten Widerstand. Bei Kindern sieht man oft eine Luftansammlung um den Thymus herum. Die Luft diffundiert nach cranial in die präcervikalen Weichteile und die Weichteile des Schultergürtels und des Halses mit entsprechendem subcutanem Emphysem, oder nach caudal durch den Hiatus der Aorta oder des Oesophagus ins Abdomen. Ursachen sind Verletzungen des Tracheobronchialsystems, eine Oesophagusruptur oder rupturierte Alveoli mit Luftaustritt entlang der bronchovaskulären Schicht ins Mediastinum.Tracheo-bronchiale Verletzungen
Verletzungen von Trachea und Bronchien. Verletzungen von Trachea und Bronchien kommen bei stumpfem Thoraxtrauma in ca. 3-6% aller Fälle vor. Tracheaverletzungen machen ca. 15% aller Verletzung der Atemwege aus. Unter den Bronchusverletzungen finden sich Läsionen des Hauptbronchus in etwa 80%. Periphere Bronchien machen lediglich 5% aus.Die Diagnose einer Ruptur der Trachea oder eines Bronchus beruht auf der Analyse von klinischen Zeichen sowie der Information von Thoraxröntgenbild und insbesondere der Endoskopie.
Eine Ruptur im Tracheobronchialsystem muss vermutet werden bei:
- kontinuierlichem Luftaustritt nach Einlegen einer Thoraxdrainage,
- bei subcutanem oder mediastinalem Emphysem,
- Hämoptoe,
- Spannungspneumothorax oder
- ausgeprägten Atelektasen.
- persistierender. Hämatothorax trotz korrekt liegendem Thoraxdrain
- pathognomonischer Befund: Oberrand der kollabierten Lunge unterhalb des rupturierten Bronchusabganges
Einen Algorithmus für die Diagnose und Management einer Ruptur der Trachea oder eines Bronchus zeigt Abb. 1.
Abb. 1 AlgorithmusÊ bei Verdacht auf Ruptur der Trachea oder eines Bronchus
Nicht jede Ruptur von Trachea oder Bronchus ist per se eine Indikation
zur chirurgischen Intervention.
Kleine Bronchusrisse (< 1/3 der Zirkumferenz) oder Risse in der
Pars membranacea können konservativ, d.h. nicht operativ behandelt
werden, vorausgesetzt, die Lunge expandiert sich vollständig nach
Einlegen eines Thoraxdrains und das Luftleck versiegt.
Bei vollständiger Bronchusruptur ist eine operative Exploration
und End-zu-End-Anastomose mit resorbierbaren Einzelknopfnähten angezeigt.
Im Falle von frischen Nähten an Bronchien oder Lunge oder eines Pneumothorax
sollte alles daran gesetzt werden den PIP unter 20-25cmH2O zu halten, wenn
eine Ueberdruckbeatmung notwendig ist. Spontanatmung ist vorteilhaft und
die Extubation sollte so früh wie möglich angestrebt werden.
Die häufigste Komplikation nach einer Bronchusnaht ist eine Striktur im Bereich der Anastomose, die sich auch noch nach Wochen erst bemerkbar machen kann.
Sekundäre Diagnose. Falls die Diagnose einer Läsion im Bereich der Atemwege nicht initial gestellt wird, lassen folgende Komplikationen bei Patienten, die ein Thoraxtrauma erlitten haben, eine Verletzung von Trachea oder Bronchus vermuten:
- persistierende Atelektasen
- repetitive Infektionen
- poststenotische Bronchiektasen
- Mediastinitis
- retropharyngealer Abszess
- tracheo-ösophageale Fistel
Bronchusrekonstruktionen sind bei Kindern auch längere Zeit nach
einem Trauma noch erfolgreich möglich.
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Chemische Tracheobronchitis nach Rauchinhalation. Kinder die
Feuer in geschlossenen Räumen ausgesetzt sind, können durch Rauchinhalation
Verletzungen des Atemwege im Sinne einer chemischen Tracheobronchitis erleiden.
Ein Schleimhautödem kann zu einer Atemwegsobstruktion führen,
die durch Mucosaabschilferungen noch akzentuiert wird. Suggestive klinische
Zeichen sind versengte Nasenschleimhaut, Heiserkeit, Cyanose, Husten, keuchender
Atem, Tachypnoe oder produktives Sputum. Komplikationen sind ein progressives
Lungenödem und Bronchopneumonie. Das initiale Thoraxröntgenbild
ist meistens unauffällig. Eine chemische Tracheobronchitis macht sich
in vielen Fällen erst nach 24-48 h klinisch bemerkbar.
Die Therapie besteht in Anbieten von gut angefeuchteter Luft und Drainagelagerung.
Evtl. sind intratracheales Absaugen, eine Bronchoskopie und der Einsatz
von bronchodilatatorisch wirksamen Medikamenten notwendig. Die Notwendigkeit
für eine Intubation, welche auch eine rigorose Bronchialtoilette erlaubt,
richtet sich nach den Werten von SerumCO und Blutgasanalysen. Die Beatmung
hat mit PEEP zu erfolgen und Antibiotica werden nach Massgabe von repetitiven
Kulturen des Tachealsekretes und Blutkulturen verordnet.
Hämatothorax
Die wichtigste Massnahme bei Kindern mit einem Hämatothorax ist das Legen eines venösen Zuganges bevor der Hämatothorax drainiert wird. Eine Autotransfusion des drainierten Blutes über einen Cell-Saver, falls vorhanden, ist angezeigt. Eine frühzeitige Thorakotomie ist indiziert bei einem initialen Blutverlust von über 15ml/kg oder bei einem kontinuierlichen Blutverlust von mehr als 2-4ml/kg/h über mehr als 3 Stunden über ein Thoraxdrain. Eine ungenügende Evakuation von intrathorakalem Blut kann zu einem Fibrothorax mit Lungenkompression führen.
Verletzung der Mediastinalorgane
Herztrauma
Myocardkontusion. Die mildeste Form eines direkten Herztraumas ist die Myocardkontusion. Die Thoraxübersichtsaufnahme und das EKG sind zur Diagnose einer Myocardkontusion wenig geeignet. Die Diagnose wird anhand einer Echocardiographie und von Bestimmung der Creatinin-phophokinase-MB Isoenzyme oder des Troponin I. gemacht.Als signifikant gelten CK-MB werte von > 10% der gesamten CK-Fraktion oder Troponinwerte > 0,6 ng/ml. Wichtiger als Laboruntersuchungen ist eine engmaschige Ueberwachung mit 24h-EKG zur Feststellung allfälliger Arrhythmien. Rhythmusstörungen sind nach üblichen cardiologischen Richtlinien zu behandeln. Die Kontusion heilt in den meisten Fällen spontan aus.Pericardtamponade. Eine Pericardtamponade kann durch eine Akkumulation von Blut nach Verletzung des Myokards oder einer Ansammlung von Luft, die nach einer Verletzung des Tracheobronchialsystems in das Perikard diffundiert, zustande kommen. Die Diagnose einer Perikardtamponade bei kleinen Kindern ist schwierig. Eine Hypotonie trotz adäquater Flüssigkeitssubstitution, prominente Halsvenen, erhöhter Zentralvenendruck und eine periphere Vasokonstriktion lassen die Diagnose vermuten. Die klassischen Zeichen wie gestaute Halsvenen und ein paradoxer Puls werden aber bei Kindern praktisch nie gefunden.
Die Thoraxröntgenaufnahme ist diagnostisch in der Regel nicht hilfreich, hingegen kann die Ultraschalluntersuchung die Flüssigkeitsansammlung innerhalb des Perikards zeigen. Falls der Zustande des Kindes diese Untersuchung nicht zulässt oder diese nicht zur Verfügung steht, ist bei entsprechendem Verdacht eine diagnostische Perikardpunktion vorzunehmen. Die Punktion erfolgt am linken unteren Rand des Sternums in Richtung des ipsilateralen Schulterblattes. Die Aspiration von Blut oder Luft führt zu einer schlagartigen Verbesserung der Kreislaufverhältnisse. Ist dies nicht der Fall, muss eine Notfallthorakotomie (anterolateral im 4. ICR links) erfolgen. Um eine Schädigung des N. phrenicus zu vermeiden, soll das Perikard längs inzidiert werden. Myokardverletzungen werden durch direkte Naht mittels Nahtwiderlager versorgt, unter Schonung der Coronararterien.
Verletzungen der grossen Gefässe
Aortenruptur. Eine Ruptur der Aorta ist wegen der grossen Beweglichkeit des Mediastinums bei Kleinkindern selten und meistens bedingt durch einen Sturz aus grosser Höhe. Eine Verbreiterung des Mediastinums auf der Thoraxübersichtsaufnahme - definiert als Verhältnis von Mediastinum:Thorax > 0.25 - oder eine Deformierung des Aortenknopfes auf der Thoraxübersichtsaufnahme sind dringend verdächtig.Die radiologischen Zeichen einer Aortenruptur sind:
- verbreitertes oberes Mediastinum (definiert als Verhältnis von Mediastinum:Thorax > 0.25)
- abnorme Konfiguration des Aortenknopfes
- Verlagerung der Trachea (nach rechts des Processus spinosus von Th 4)
- Deviation einer Magensonde
- Depression des linken Hauptbronchus > 40 Grad von der Horizontallinie oder 140 Grad der Achse der Trachea
- ³left apical capã (Flüssigkeit vom linken Mediastinum bis zum
- Apex)
- Linksseitiger Hämatothorax oder Pleuraerguss
Die diagnostische Untersuchung der Wahl ist eine Aortographie.
Ein Algorithmus zur Evaluation von Kinder mit Verdacht auf eine Ruptur der Aorta ist in Abb. 2 dargestellt.
Abb. 2 Algorithmus bei Vd. auf Aortaruptur
In den meisten Fällen handelt es sich um eine vollständige
Transsection der Aorta im Bereich des Ligamentum arteriosum. Seltener ist
eine Pseudoaneurysma des Aortenbogens.
Eine Verzögerung des chirurgischen Eingriffes bis zur Erholung
von allfälligen assoziierten lebensbedrohenden Verletzungen erlaubt
eine Heparinisierung und den Einsatz eines pump oxygenatorÊ was heute die
effizienteste Massnahme darstellt, eine Ischämie des Rückenmarks
mit nachfolgender Paraplegie zu verhindern.
Oesophagusverletzungen
Oesophagusperforation. Eine Oesophagusperforation als Folge eines Thoraxtraumas ist äusserst selten, weil der Oesophagus neben der Aorta vor der Wirbelsäule, von dieser gut geschützt, durch den Thorax verläuft.Symptome sind Dysphagie, Dyspnoe, Fieber, Cyanose, Thoraxschmerzen und ein subcutanes Emphysem.
Die Diagnose wird anhand einer Oesophagographie, seltener mittels Oesophagoskopie oder anlässlich einer Thorakotomie wegen anderweitiger Verletzungen, gemacht. Eine auf das Mediastinum beschränkte Verletzung ohne systemische Zeichen kann mit einer transösophagealen Magensonde, Nüchternheit und Breitspektrumantiobiotica behandelt werden.
Indikationen für eine chirurgischen Intervention sind Oesophagusverletzungen, die mit einem Hydro- oder Pneumothorax, einer Mediastinitis - d.h. systemischen Zeichen einer Infektion - oder einem subcutanen Emphysem einhergehen. Am häufigsten finden sich Oesophaguslazerationen im unterenÊ Oesophagusbereich auf der linken Seite, wo der Oesophagus am wenigsten von umgebenden mediastinalen Strukturen geschützt ist. Obere und mittlere Oesophagusverleztungen sind durch eine rechtsseitige posterolaterale Thorakotomie anzugehen. Verletzungen im unteren Oesophagusabschnitt erfordern eine linksseitige posterolaterale Thorakotomie. In den meisten Fällen kann eine primäre Naht des Oesophagus durchgeführt werden, aber es ist wichtig alles devitalisierte Gewebe zu entfernen. Die Erhaltung des Oesophagus durch Naht ist auch bei verschleppter Diagnose erfolgreich. In jedem Fall muss das Mediastinum und die Pleura ausgiebig drainiert werden. Nahrungskarenz unter TPN und hochdosierte Breitspektrumantibiotica sind wichtige adjuvante Massnahmen. In ganz seltenen Fällen, bei schwer kranken Patienten mit massiver Zerstörung des Oesophagus, ist eine cervikale Oesophagostomie nicht zu umgehen.Ê Die Mortalität nach einer Oesophagusperforation ist mit ca. 4% im Kindesalter deutlich geringer als bei Erwachsenen.
Oesophagusverätzung. Aufgrund der Aufklärung und Prophylaxe
sind Oesophagusverätzung heutzutage glücklicherweise selten.
In den meisten Fällen handelt es sich um Kinder unter 5 Jahren.
Das Fehlen von sichtbaren Läsion bei der Inspektion von Mund und
Rachen schliesst eine Oesophagusverätzung nie aus! Symptome und Befunde
lassen keine Aussage über den Schweregrad der Verätzung zu, auch
wenn ein spontanes Erbrechen meistens mit einer 2. oder 3. gradigen Verätzung
assoziiert ist.
Aus diesen Gründen ist eine frühzeitige Endoskopie, d.h.
innerhalb der ersten 24h nach der Verätzung, unbedingt erforderlich.
Nur aufgrund des Endoskopiebefundes kann das Ausmass der Verätzung
festgestellt und das entsprechende Management formuliert und eingeleitet
werden. Nach den ersten 24h ist eine Oesophagoskopie auch in geübten
Händen gefährlich, weil es durch die Läsion des Gewebes
leicht zu einer iatrogenen Oesophagusperforation kommen kann! Röntgenkontrastdarstellungen
des Oesophagus sind in der Akutphase nach einer Verätzung unzuverlässig.
Eine Oesophagusverätzung läuft in drei Phasen ab. Die erste,
akute Phase ist charakterisiert durch eine akute Entzündung. Daran
schliesst sich die zweite, postentzündliche Phase an. Während
der dritten Phase, der chronischen Phase kommt es zur Ausbildung von Strikturen.
Nach einer Laugenverätzung, die zu einer Kolliquationsnekrose
führt, kommt es selten zu akuten Komplikationen wie Blutung oder Perforation
des Oesphagus. Viel häufiger sind sekundäre Oesophagusstrikturen
als langfristige Komplikationen.
Die meisten Behandlungsstrategien zielen vielmehr auf eine Verhinderung
von Strikturen als auf eine primäre Therapie derselben ab.
Bei nachgewiesener Verätzung 2. oder 3. Grades soll eine Magensonde
eingelegt und eine parenterale Ernährung begonnen werden. Eine antibiotische
Therapie mit Breitspektrumantibiotica ist in jedem Fall durchzuführen.
Es scheint nachgewiesen, dass die Gabe von Steroiden (Dexamethason 2mg/kg/d)
die Heilungszeit abkürzen und die Ausbildung von Oesophagusstrikturen
reduzieren kann, obwohl statistisch eine signifikante Wirkung nicht erwiesen
ist. Diese erwähnte Therapie kann eine Strikturformation nicht verhindern,
aber es scheint, dass die Behandlung einer Striktur bei Patienten ohne
solche Therapie schwieriger und mit mehr Komplikationen verbunden ist.
Die Wahrscheinlichkeit eine Oesophagusstriktur zuÊ entwickeln ist primär
abhängig vom Ausmass und der Tiefe der Läsionen. Die Tendenz
eine Striktur zu entwickeln scheint bei Kindern, die zu Keloidbildung neigen
erhöht zu sein.
Behandlung von Oesophagusstrikturen. Die Behandlung von Oesophagusstrikturen
besteht in einer Langzeit-Dilatation. Da alternativ nur eine Oesophagusersatzplastik
mit all ihren Komplikationen und Problemen zur Verfügung steht, ist
eine mehrmonatige Bougierungsbehandlung unbedingt angezeigt. In der Regel
sollten operative Intervention nicht vor Ablauf einer 2-jährigen Dilatationsbehandlung
vorgenommen werden. Bei Verätzungen im Pharynxbereich wird eine Ersatzplastik
noch dadurch erschwert, das die Anastomose in narbigem Gewebe erfolgen
muss. Eine Dilatation mittels Ballonsonden scheint am erfolgversprechendsten.
Leider wird durch eine Oeosophagusverätzung das Risiko für
ein Oesophaguscarcinom erhöht. Die Inzidenz wird mit 2,5-8% angegeben.
Traumatische Zwerchfellruptur
Eine traumatische Zwerchfellruptur ist eine sehr seltene Komplikation
eines Thoraxtraumas. Voraussetzung für eine Zwerchfellruptur ist ein
schweres Trauma, so dass Begleitverletzungen und ein durch solche bedingter
Schock im Vordergrund stehen. Da sie häufig mit anderen Thorax- und
Abdominalverletzungen einhergeht, wird eine Zwerchfellhernie initial leicht
übersehen. Eine sofortige Operation auf transthorakalem oder transabdominalen
Weg ist die Therapie der Wahl.
Eine Parese oder Paralyse des Zwerchfells ist ebenfalls äussert
selten nach einem Thoraxtrauma. Bei Beeinträchtigung der Atmung durch
eine paradoxe Beweglichkeit des Zwerchfelles ist eine Zwerchfellraffung
indiziert.
Chylothorax
Selten kommt es nach penetrierenden Thoraxverletzungen zu einem Chylothorax. Daneben gibt es auch Berichte über Chylothorax nach Kindsmisshandlung. Selten einmal ist ein Chylothorax durch eine traumatische Geburt bedingt. Die Therapie erfolgt mittels fettfreier Ernährung, d.h. mit mittelkettigen Triglyceriden, die direkt in den Portalkreislauf aufgenommen werden. Bei Persistenz des Chylothorax länger als 4 Wochen unter konsequenter konservativer Thrapie, ist ein operative Sanierung notwendig.
Iatrogene Traumen
Ueberdruckbeatmung
Bei Frühgeborenen mit hyaliner Membrankrankheit kann eine positive pressure Ventilation zu einem Barotrauma mit Luftaustritt und nachfolgend interstitiellem Emphysem, Pneumothorax und Pneumomediastinum führen. Die Luft kann sogar ins Pericard diffundieren und eine Pericardtamponade nach sich ziehen. Ueberdies kann die Luft in die Pulmonalvenen gelangen und eine Luftembolie hervorrufen.Zentralvenenkatheter
Durch Subclavia- oder V. jugularis interna-Katheter bedingte Komplikationen sind: Pneumothorax, Hydrothorax (Infusothorax), Hämatothorax, Phrenicusparesen, Arrhythmien, und Myocardperforationen mit Pericardtamponade.Tracheostomie und endotracheale Tuben
Die häufigsten Komplikationen von Tracheostomiekanülen und endotrachealen Tuben sind Stenosen, Tracheomalazie oder Granulome. Selten einmal provozieren sie eine Perforation der Trachea oder eine tracheo-ösophageale Fistel. Eine submuköse Perforation im Bereich des pharyngo-ösophagealen Ueberganges durch das Laryngoskop oder den Tubus selbst nennt man traumatisches Oesphaguspseudodivertikel, das einen Spasmus des M. cricopharyngeus bewirken kann und bei Neugeborenen eine Oesophagusatresie vortäuschen kann.Thoraxdrainagen
Durch eine Arosion einer Interkostalarterie kann es nach Einlage eines Pleuradrains zu einem Hämatothorax kommen. Besonders gefährlich ist die Einlage eines Pleuradrains mittels Trokar. Bei Neugeborenen und Säuglingen hat die Einlage eines Thoraxdrains deshalb immer stumpf mit einer Klemme zu erfolgen. Bei Säuglingen mit hyaliner Membrankrankheit kommt es vielfach wegen der starren Pleura visceralis zu einer Verletzung derselben durch das Pleuradrain mit Ausbildung einer bronchopleuralen Fistel. Eine weitere seltene Komplikation eines Pleuradrains ist die ipsilaterale Phrenicusparese.Magensonden und Absaugkatheter
Magensonden können bei Neugeborenen und Säuglingen zu einem traumatischen Oesophaguspseudodivertikel, einer Oesophagusperforation oder einer ösophagopleuralen Fistel führen.Zu tief eingeführte tracheale Absaugkatheter können bei Neugeborenen kleine Bronchiolen perforieren und so bronchopleurale Fisteln und einen Pneumothorax provozieren.
Fremdkörper im Oesophagus
Fremdkörper werden vorwiegend von Kleinkindern verschluckt. Aufgrund ihres Nahrungs- und Spieltriebes stecken sie viele Gegenstände in den Mund und verschlucken sie oft reflektorisch. Die meisten Fremdkörper( 95%) passieren den Gastrointestinaltrakt unbehindert und problemlos. Ein Teil der Fremdkörper bleibt aber im Oesophagus stecken. Die resultierenden Symptome sind Würgereiz, Dysphagie, Hypersalivation und retrosternale Schmerzen. Durch Druck auf die Trachea können auch Hustenreiz und allenfalls eine Atemnot ausgelöst werden.Fremdkörper sind möglichst rasch aus dem Oesophagus zu entfernen, weil durch einen kontinuierlichen Druck auf die Oesophaguswand ein Risiko für eine Oesophagusperforation besteht.
Am häufigsten sind verschluckte Münzen, die im Oesophagus stecken bleiben. Einen Algorithmus zum Vorgehen bei Verdacht auf eine verschluckte Münze zeigt Abb. 3.
Abb. 3 Algorithmus ãverschluckte Münzeã
In Anbetracht der geringen Komplikationsrate der Endoskopie bei deutlich
erhöhter Gefährdung durch nicht erkannte Oesophagusfremdkörper
sollte auch bei nicht gesichertem Verschlucken eines Fremdkörpers
eine frühzeitige Oesophagoskopie mit Fremdkörperextraktion erfolgen.
In äusserst seltenen Fällen kommt es zum sogenannten Bolustod,
wenn ein grosser kompakter Fremdkörper im Oesophagusmund stecken bleibt
und über einen Vagusreiz einen Atem- und Herzstillstand auslöst.
OesophagusendoskopieÊ und -bougierungen
Die häufigste Oesophagusverletzung resultiert bei iatrogenen Manipulationen wie Endoskopien oder Dilatationen (Bougierungen). Eine iatrogene Oesophagusperforation ist eine lebensbedrohliche Verletzung, die eine sofortige Diagnose und Behandlung erfordert. Eine Verzögerung von Diagnose und Massnahmen verschlechtert die Prognose erheblich. Die Schwere der Verletzung ist durch die Tatsache bedingt, dass der Oesophagus nur durch lockeres Bindegewebe umgeben ist, das eine Disseminierung von Infekt und Entzündung nicht effektiv verhindern kann.Um iatrogene Oesophagusverletzungen zu vermeiden, müssen Risikofaktoren für die Dilatationsbehandlung identifiziert werden. Die naheliegendsten Risikofaktoren, die eine sichere ungeführte Dilatation ausschliessen, sind anatomische Anomalien, wie Pseudodivertikel, excessive Exzentrizität und geschlängelte Strukturen. Eine Perforation kann zu jedem Zeitpunkt der Bougierung stattfinden. Bei antegrader Bougierung dürfen Bougies nie blind vorgeschoben werden. Die Dilatation soll mit einem Bougie, das 2 Charrière-Nummern kleiner ist als der vermutliche Durchmesser der Stenose, begonnen werden. Es ist ratsam nur auf 2-3 Charrière-Nummern mehr zu dilatieren, als die Bougienummer, bei der während der Dilatationsbehandlung erstmals ein Widerstand festgestellt wird.
Eine retrograde Dilatation ist für hochgradige Strikturen die sicherste und erfolgreichste Methode. Die Ernsthaftigkeit einer Oesophagusverletzung mit Mediastinitis machen die Lästigkeit und das Unbehagen mit einer Gastrostomie durch Minimierung des Risikos für eine Perforation wett.
Bei jedem Patienten, der nach einer Bougierung deutliche Thoraxschmerzen oder Dysphagie zeigt, muss eine Perforation vermutet werden. Eine Thoraxübersichtsaufnahme wird die Verdachtsdiagnose in den meisten Fällen bestätigen. Charakteristische Befunde sind ein subcutanes Emphysem, ein Pneumomediastinum, ein Pleuraerguss oder ein Pneumothorax. Man beachte aber, dass diese Befunde sich gelegentlich erst ein paar Stunden nach der Dilatation entwickeln können, und Röntgenaufnahmen direkt nach der Bougierung die Hinweise auf eine Läsion nicht zeigen. Nach der Thoraxübersichtsaufnahme muss durch eine Oesophagographie die Lokalisation und das Ausmass der Läsion dokumentiert werden. Ein auf das Mediastinum beschränkter Kontrastmittelaustritt oder bei anlässlich der Dilatation vermuteter Ruptur ist ein konservatives, d.h. nicht operatives Management mit Flüssigkeitssubstitution, Unterstützung der Atmung, Magenentleerung via Magensonde oder Gastrostomie, Breitspektrumantibiotica, Nahrungskarenz und parenteraler Ernährung unter engmaschiger Beobachtung des Patienten möglich. Bei Vorliegen eines Pneumothorax oder eines Hydrothorax müssen diese durch eine Pleuradrainage drainiert werden. Eine Thorakotomie und primäre Naht ist reserviert für ausgedehnte Oesophagusverletzungen mit freiem intrapleuralem Leck, wobei die besten Resultate erzielt werden, wenn der Eingriff innerhalb von 24h nach der Oesophagusverletzung stattfindet.
Abb. 4 zeigt einen Algorithmus zum Management von Oesphagusverletzungen nach Dilatationsbehandlung.
Abb. 4 Algorithmus Management von Oesophagusverletzungen nach Dilatationsbehandlung
Herzoperationen
Nach Herzoperationen sind Zwerchfellparesen als Folge einer iatrogenen Schädigung des N. phrenicus nicht selten. Die Indikation für eine operative Intervention sind Unmöglichkeit die Patienten postoperativ vom Ventilator zu entwöhnen und eine paradoxe Beweglichkeit des Zwerchfells. Gute Resultate sind nur bei frühzeitiger Intervention, d.h. einer Zwerchfellraffung innerhalb von 1-2 Wochen nach Auftreten der Paralyse, zu erwarten.Chylothorax
Zu einem iatrogenen Chylothorax kann es im Rahmen eines operativen Trauma bei cardiovaskulären Eingriffen, bei Eingriffen am Oesophagus, Verschluss einer Zwerchfellhernie sowie Katheterisierung der Subcalvia oder des linken Herzens kommen.Weiterführende Literatur
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Ê http://www.kinderchirurgie.ch