Chirurgie bei Patienten mit Cystischer Fibrose

    Neugeborenenperiode
     

    In der Neugeborenenperiode kann sich eine Cystische Fibrose (CF) mit einem Mekoniumileus, einer Cholostase oder einer neonatalen Appendicits äussern.

    1. Mekoniumileus
    10-20 % aller Fälle mit cystischer Fibrose manifestieren sich in der Neugeborenenperiode mit einem Mekoniumileus, bedingt durch ein pathologisch-visköses Mekonium, "das wie Kaugummi an einem Teppich haftet". Die Obstruktion kann kompliziert sein durch eine Atresie, einen Volvulus oder eine Perforation. Falls die Perforation nicht intrauterin abgeheilt ist, liegt gleichzeitig eine Mekoniumperitonitis vor. Die nicht operative Therapie mittels zum Teil wiederholten Gastrographieeinläufen, um die Obstruktion zu beheben, ist in etwa 1/3 - 1/2 der Fälle mit Mekoniumileus erfolgreich. Das Risiko für eine Darmperforation beträgt dabei 5-17 %. Die übrigen Fälle und alle Fälle von kompliziertem Mekoniumileus bedürfen einer chirurgischen Intervention. Bei Vorliegen eines Mekoniumileus hat sich das chirurgische Spülen des Darmes durch eine Enterotomie bewährt. Gelegentlich muss eine Enterostomie angelegt werden. Wichtig ist, die Enterostomie in einen Bereich zu legen, wo das Mekonium sicher evakuiert werden kann, um die Darmpassage vom Magen bis zur Enterostomie sicherzustellen. Bei einem komplizierten Mekoniumileus richtet sich das chirurgische Vorgehen einerseits nach der Ursache der Peritonitis und andererseits nach der Form der Mekoniumperitonitis.

    2. Cholostase (Gallepropf-Syndrom / "Inspissated bile syndrome")
    In einigen Fällen kommt es zu einer Pfropfbildung der Galle im biliären System, was zu einer obstruktiven Cholangiopathie führt. Einige Patienten haben sogar acholischen Stuhl. In diesen Fällen zeigt der Iodida-Scan eine fehlende intestinale Exkretion des Radioisotopes. Falls keine Erweiterung der Gallenwege vorliegt, was für eine intrahepatische Störung spricht, wird Ursodesoxycholsäure als Choleretikum eingesetzt. Falls ohne Erfolg, kann die Cholerese meist mit Prostaglandin E2, das eine sehr potente choleretische Wirkung hat, forciert werden. Falls die medikamentöse Therapie erfolglos ist oder eine deutliche Dilatation der obstruierten Gallenwege in der Ultraschalluntersuchung gezeigt wird, was auf eine mechanische extrahepatische Obstruktion hinweist, muss eine Spülung der Gallenwege entweder retrograd mittels ERCP oder chirurgisch durch eine Cholecystotomie vorgenommen werden, vor allem wenn eine Verschlechterung der Leberfunktion nachweisbar ist.

    3. Neonatale Appendicitis
    Die sehr seltene neonatale Appendicitis kann das erste Symptom einer CF sein. Bei allen Fällen von neonataler Appendicitis sollte unbedingt eine CF als Grundkrankheit ausgeschlossen werden. 

    Aeltere Kinder

    Bei älteren Kindern gibt es eine Vielfalt von intestinalen, biliären und pulmonalen Manifestationen der CF, die eine chirurgische Therapie notwendig machen können.

    1. Rektumprolaps
    Der Rektumprolaps ist die häufigste Komplikation einer CF bei älteren Kindern (ca. 23 %) und bedeutet eine Herniation der Rektummucosa oder der gesamten Rektumdarmwand durch den Analkanal nach aussen. Bei Kindern mit einem Rektumprolaps muss deshalb immer eine CF als mögliche Grundkrankheit ausgeschlossen werden. Die meisten Fälle sprechen auf eine nicht operative, d.h. konservative Therapie an. Die chirurgische Intervention besteht in einer Fixierung des Rektums mittels Sklerosierung oder einer formellen Rektopexie.

    2. Ileus
    Ein Ileus bei älteren Kindern mit cystischer Fibrose kann verschiedene Ursachen haben:

    2.1. Distales intestinales Obstruktionssyndrom (Mekoniumileusäquivalent): Das distale intestinale Obstruktionssyndrom ist die häufigste Ursache eines Ileus bei älteren Kindern mit CF. Bei dieser Situation kommt es zu einer Obstruktion des Intestinaltraktes durch eine Ausfällung von mukofäkalen Massen, praktisch immer wegen Absetzen oder Unterdosierung der Pankreasenzymsupple-mentierung.

    2.2. Colonstriktur: Colonstrikturen, fast ausnahmslos im Bereich des Colon ascendens, wurden nach Einnahme von hoch dosierten Pankreas-enzympräparaten beschrieben. Diese Komplikation muss bei allen pädiatrischen Patienten in Betracht gezogen werden, wenn sie unter Therapie mit hochkonzentrierten magensaftresistenten Pankreaspräparaten die Symptome eines Mekoniumileusaequivalentes zeigen und auf konventionelle Behandlung nicht ansprechen oder wiederholte Subileusereignisse vorliegen. Die Untersuchung der Wahl ist die Sonographie, welche in diesen Fällen eine Verminderung der Peristaltik, eine Verdickung der Colonwand über 2 mm und eine Dilatation des Colons proximal der Stenose und freie intraperitoneale Flüssigkeit zeigt. Die Peristaltik des erkrankten Abschnittes ist stark eingeschränkt. Der Colonkontrasteinlauf zeigt eine Zoekumverlagerung nach cranial und eine Colonstenose, welche vom Ascendens bis zum Rektum reichen kann; die Mukosa weist im Ascendensbereich Spikel und Füllungsdefekte auf. Endoskopisch gewinnt man keine zusätzlichen Informationen. In diesen Fällen ist eine Resektion und End-zu-End Anastomose notwendig.

    2.3. Invagination: Invaginationen bei Patienten mit cystischer Fibrose finden sich bei Kindern, die meist älter sind als Kinder mit einer idiopathischen Invagination und sind oft rezidivierend. Die meisten Fälle können nicht operativ behandelt werden, entweder mittels hydrostatischer oder pneumatischer Reduktion. Bei älteren Kindern und Kindern mit rezidivierender Invagination muss eine CF als mögliche Grundkrankheit ausgeschlossen werden.

    3. Pneumothorax/Hämoptoe
    Der typisch visköse Schleim in den Bronchiolen und Bronchien von Patienten mit cystischer Fibrose führt zu einer Obstruktion der Bronchiolen mit nachfolgenden Brochiektasen. Trotz Behandlung kommt es meist zu einer progredienten chronischen Vereiterung, welche schliesslich fast das gesamte Lungenparenchym betrifft. Rezidivierende pulmonale Infekte und Bronchiektasen führen zu einem emphysematischen Umbau des Lungengewebes, was einerseits zu einem Pneumothorax führen kann, aber auch zu einer Entwicklung von pulmonalen zu bronchialen arteriellen Kollateralen, was die Ursache der Blutung bei Patienten mit Hämoptoe darstellt. Aufgrund der heute deutlich erhöhten Ueberlebensrate finden sich mit steigender Frequenz Pneumothoraces und/oder massive Hämoptoe bei Patienten mit CF. Die Thoraxdrainage mittels Thorakocentese beinhaltet eine hohe Rezidivrate (55 %). Eine chemische Pleurodese hat ebenfalls eine signifikante Rezidivrate und auch einige Nebenwirkungen. Die effektivste Intervention, die chirurgische Pleurodese, entweder mittels Pleuraabrasion oder Pleurektomie, kann heute thorakoskopisch durchgeführt werden, was gegenüber einer Thorakotomie mit einer deutlich reduzierten postoperativen Morbidität einhergeht.

    4. Cholelithiasis
    Eine Cholelithiasis findet sich bei ungefähr 12 % aller Patienten mit cystischer Fibrose. Bei Patienten mit einer symptomatischen Cholecystolithiasis wird die Cholecystektomie empfohlen. Bei einer Choledocholithiasis wird heute vornehmlich die Papillenspaltung und Steinextraktion mittels ERCP angewandt. Akalkuläre Cholecystitiden und rezidivierende Choledocholithiasis sind beschrieben.

    5. Portale Hypertension
    In einigen Fällen kommt es in der Leber zu einer fokalen biliären Cirrhose, bedingt durch gallehaltige Schleimpfröpfe, die zu fokalen obstruktiven Läsionen führen. Progrediente Leberveränderungen finden sich in weniger als 5 % aller Patienten mit CF. Wenn sie aber vorhanden sind, so führen sie zu einer portalen Hypertension mit den bekannten Folgen und Komplikationen.

    6. Appendicitis
    Eine akute Appendicitis ist bei Patienten mit CF weniger häufig als in der allgemeinen Bevölkerung, aber die Incidenz einer perforierten Appendix zum Zeitpunkt der Diagnose ist deutlich höher, wahrscheinlich weil viele Kinder mit CF oft wegen pulmonalen Infekten unter Antibiotika stehen. Andererseits kann aber eine Appendicitis mit ihren charakteristischen histologischen Veränderungen das erste Symptom einer CF sein.

    7. Inguinalhernie
    Patienten mit cystischer Fibrose haben eine erhöhte Incidenz von Inguinalhernien. Die Rezidivrate von Inguinalhernien bei CF Patienten ist signifikant. Zudem haben 80 % der Knaben mit einer CF bilateral Anomalien, in der Regel ein vollständiges Fehlen des Vas deferens!

    8. Gastroösophagealer Reflux
    Ein gastroösophagealer Reflux mit Aspiration kann zu einer Aggravierung einer bereits bestehenden Lungenveränderung führen, was für die Prädilektion des rechten Oberlappens im Rahmen von CF bedingten Lungenveränderungen verantwortlich ist. Bei diesen Patienten ist eine Fundoplicatio klar indiziert.

    9. CF und Nasennebenhöhlen
    Eine chronische Sinusitis -mit oder ohne Polypen- ist eine häufige Begleiterscheinung bei Kindern mit CF . Sie verläuft oft oligosymptomatisch. und kann bei Verdacht mittels endoskopischer Rhinoskopie und CT diagnostiziert werden. Vor allem die eitrige, posteriore Rhinorrhoe spielt in der Pathogenese der chronisch-rezidivierenden Bronchopneumonie beim CF-Patienten eine wichtige Rolle.
    Die Bakteriologie des Nasensekretes gibt keinen Aufschluss über den die Sinusitis verursachenden Erreger, da die Kultur durch nasale Saprophyten verfälscht wird. Einzig sinuskopisch gewonnene Kulturen sind verlässlich und ergeben neben den klassischen Keimen (Pneumokokken, Hämophilus, Moraxella) häufig auch Pseudomonas aeruginosa .
    Zur Behandlung der Infekte der unteren Atemwege beim CF-Patienten werden oft und frühzeitig Gyrasehemmer eingesetzt, um vor allem den Pseudomonas unter Kontrolle zu bringen. Dadurch werden fast zwangsläufig resistente Stämme entstehen.
    Wenn der junge Patient schliesslich in ORL-Behandlung kommt sind die Kieferhöhlen häufig mit z.T. multiresistenten Pseudomonas besiedelt.
    Um die rezidivierende Besiedelung der Lungen mit multiresistenten Pseudomonas aeruginosa aus den Nasennebenhöhlen zu verhindern ist eine Ethmoidektomie mit weiter Eröffnung des Recessus frontalis und der Kieferhöhle möglichst frühzeitig durchzuführen. Durch den postoperativ unbehinderten Zugang zu Nase und Nasennebenhöhlen können diese einfach, nicht invasiv und ohne Anästhesie jederzeit gereinigt werden falls eine erneute Besiedelung stattgefunden hat.
    Der primäre Eingriff ist auch für ein Kind wenig belastend und dank moderner Endoskopie- und Mikroskopie-Technik in geübten Händen risikoarm. Die Entwicklung resistenter Pseudomonas-Stämme kann durch diesen wenig belastenden und risikoarmen Eingriff verhindert oder zumindest verzögert werden. Die Entstehung von Polypen wird deutlich behindert; bei allfälligen Recidiven ist der Eingriff wiederholbar. Die Häufigkeit der Hospitalisationen für teilweise nebenwirkungsreiche i.v.-Antibiotikatherapien kann gesenkt werden. Und zu guter Letzt kann die Inzidenz potentiell infektbedingter Komplikationen nach Lungentransplantation gesenkt werden. 

    Weiterführende Literatur:

    • Gross K, Desanto A, Grosfeld JL et al: Intraabdominal complications of cystic fibrosis. J Pediatr Surg 20:431-435, 1985
    • Olsen MM, Gauderer MWL, Girz MK et al: Surgery in patients with cystic fibrosis. J Pediatr Surg 22:613-618, 1987
    • Sawyer SM, Taylor R, MacMahon R et al: Meconium ileus in cystic fibrosis. Pediatr Surg Int 9:180-184, 1994

      http://.www.kinderchirurgie.ch