Schock

    Schock ist die pathologische Endstrecke verschiedenster Krankheiten. Schock ist die Klinik der Kompensationsmechanismen, nicht eine eigenständige Krankheit.

    Schockformen:

    • Hypovolämer Schock
    • Septischer Schock ·
    • Distributiver anaphylaktischer Schock
    • Cardiogener Schock
    Schockstadien (Uebergänge sind fliessend und wechselnd!)

    Kompensierter Schock: Vitale Organfunktionen durch Umverteilung des HZV aufrechterhalten. Wegen geringer Klinik oft verkannt! Bei hypovolämem Schock entsprechend einem intravavasalen Defizit von 20-25 %.

    • Tachypnoe
    • Tachykardie
    • Normales bis blasses Hautkolorit
    • Peripher kühle Extremitäten
    • Bei FG Bradykardien/Apnoen
    • Urinausscheidung normal
    • Blutdruck normal bis leicht erhöht (Sympathikusaktivierung)
    Dekompensierender Schock: Progression durch Kompensationsmechanismen, gestörte Zellfunktion, Organdysfunktion. Klinik: Hypoperfusion von Haut, Gehirn, Niere und Muskulatur. Bei hypovolämem Schock entsprechend einem intravasalen Mangel von 20-35 %.
    • Hypoperfusion der Haut: Kühl marmoriert, blass-zyanotisch. Turgor bei Dehydratationsschock vermindert. Kapillarfüllung verlängert (Ausnahme "warme Phase" des septischen Schockes).
    • Zerebrale Hypoperfusion: Aktivierung des Sympathikus: Angst, Unruhe, Verwirrtheit, Apathie, Erbrechen
    • Tachykardie, kleine Pulsamplitude
    • Tachypnoe, Azidoseatmung
    • Blutdruck normal oder erniedrigt
    • Oligo- bis Anurie
    • Muskelschwäche
    • Blutgasanalyse: metabolische Azidose mit erhöhtem BE
    • Blutdruck tief-normal oder erniedrigt
    • Spätzeichen Lippenzyanose
    Schwerster bis irreversibler Schock: Versagen der Kompensationsmechanismen, irreparabler Funktionsverlust essenzieller Organsysteme, insbesondere des Myokards (späte cardiogene Schockphase). Bei hypovolämem Schock entsprechend einem Blutverlust von über 35 %.
    Zusätzliche Symptome:
    • Katecholaminrefraktäre oder nur schwer beherrschbare Hypotonie
    • Anurie
    • Verwirrtheit, Stupor aber nicht obligat Koma
    • Gerinnungsstörung (DIC: Abfall Thrombozyten, Fibrinogen, Quick, PTT verlängert, Fibrinspaltprodukte erhöht)
    • Hohe alveolär-arterielle Sauerstoffdifferenz (bis hin zu ARDS)
    • Atem-, Kreislaufstillstand

    Cave: Kompensierter Schock

    Häufigster Fehler bei Kindern: Kompensierter Schockzustand wird übersehen!

    Gefährlich und tückisch, weil häufig verkannt oder nicht daran gedacht wird, sind beginnende Schockzustände bei Patienten auf regulärer Station, z.B. bei Sepsis oder Hypovolämie. Im Stadium der Kompensation ist die Symptomatik gering ausgeprägt, eine ausgeprägte Beunruhigung der Angehörigen oder des Pflegepersonals ist bis zum Beweis des Gegenteils ein ernst zu nehmendes Frühwarnzeichen. Bewusstseinsveränderungen im Rahmen einer Sepsis oder eines Schockgeschehens künden eine drohende Dekompensation an. Auffällige Zeichen eines Schockes, wie Zyanose, Vigilanzstörung und/oder Blutdruckabfall, stellen sich erst beim dekompensierenden Zustand ein.

    Am schwierigsten ist für den Unerfahrenen der noch kompensierte Schockzustand zu erkennen.
    Einzelne sensitive oder hochspezifische Zeichen gibt es nicht. Kompensationsmechanismen, die Gehirn- und Herzdurchblutung sichern sollen, führen zu Tachypnoe, Tachykardie, peripherer Minderdurchblutung und Oligurie. Die Kombination dieser Symptome, vor allem bei zusätzlich gräulicher oder bläulicher Lippenfarbe, blass-grauem Hautkolorit, kühlen Unterarmen und Unterschenkeln, plötzlich auftretender Unruhe oder Verwirrtheit, deuten auf einen marginalen Zustand hin. Niedriger Blutdruck ist ein absolutes Spätzeichen, das eine unmittelbar bevorstehende Dekompensation ankündigen kann.

    Wichtig: Vigilanzstörung, Verwirrtheit.
    Dies sind auffällige Symptome, die dazu zwingen, nach anderen Schockzeichen zu suchen.
    Bei Säuglingen: klägliches Jammern bei Blutentnahme, statt kräftiges Schreien.
    Bei Kleinkindern: Desinteresse bis Apathie "wollte nicht mehr spielen".
    Bei grösseren Kindern Verwirrtheit oder Desorientierung. Plötzlich unkooperativ werdender Patient, vor allem wenn vorher mit adäquaten Reaktionen.

    Massnahmen:

      Bei Verdacht auf Schock: aggressives Vorgehen.
    • Volumen: Ringerlactat 20 ml/kg als Bolus bis Herzfrequenz in den oberen Normbereich absinkt und BD stabil.
    • Sauerstoff: Immer maximales Sauerstoffangebot. Kein Patient verstirbt durch kurzfristige Uebertherapie an Sauerstoffvolumen. In wenigen Minuten entsteht weder eine Retinopathie noch eine Lungenfibrose. Einen durch Hyperoxie ausgelösten Atemstillstand gibt es bei Kindern nicht.
    • Weitere Massnahmen: Verlegung auf IPS, Katecholamine, Intubation etc.

    Cave: Verzögerung der Massnahmen

    Kinder im Schock erhalten lange noch einen normalen Blutdruck. Der Abfall des Blutdruckes ist ein absolutes Spätzeichen der Dekompensation. Zu zögerliche Initialtherapie, wegen noch erhaltenen Kompensationsmechanismen, ist bei Kindern mit Schock der häufigste Fehler. Anordnungen wie Volumengabe, Antibiotikaapplikation werden im Stadium des kompensierten Schockzustandes, wegen scheinbar fehlender Dringlichkeit, nicht sofort, sondern mit kliniküblicher Verzögerung ausgeführt. Wertvolle Zeit wird mit Warten auf Resultate oder im Akutstadium mit zweitrangiger Diagnostik (z.B. LP) vertan.

    Untertherapie des Schocks ist gefährlicher als Uebertherapie.

    Der Schockindex des Erwachsenen ist bei Kindern nutzlos! Normaler Blutdruck und Bewusstsein können oft bis unmittelbar präfinal erhalten sein.

      http://www.kinderchirurgie.ch