Obstipation

    A) Funktionelle Obstipation

    1. Chronische Obstipation

    Die funktionelle chronische Obstipation hat zwei Ursachen, nämlich
    1. die "outlet delay constipation", d.h. der zunächst normal weiterbeförderte Darminhalt stockt im letzten Abschnitt des Enddarmes,
    2. die "slow transit constipation", d.h. der Transport des Nahrungsbreis durch den gesamten Dickdarm ist verlangsamt.

    Definitionen

    Obstipation bedeutet seltene oder schwierige Stuhlentleerung. Unter Enkoprese versteht man wiederholten, unwillkürlichen Abgang von Stuhl in die Unterwäsche bei Kindern über 4 Jahren über einen Zeitraum von mindestens 4 Wochen, ohne dass eine Organerkrannkung dafür verantwortlich gemacht werden kann.

    1.1 Die chronische funktionelle Obstipation des Säuglings und Kleinkindes

  • Physiologie und Pathophysiologie


    • Durch koordinierte Peristaltikwellen (HAPCs = "High Amplitude Propagating Colonic Contractionsä) wird der Stuhl vom rechten Hemicolon ins Rectosigmoid bewegt und so ein Defäkationsreiz provoziert. Diese Peristaltikwellen treten mehrfach täglich auf und erhöhen ihre Frequenz postprandial. Zwei koordinierte Aktionen lösen eine Defäkation aus: (1) ein Valsalva-Manöver zur Erhöhung des intraabdominalen Drucks und (2) eine willentliche Relaxation des Beckenbodens inkl. des äusseren Analsphinkters.
    Probleme mit der Defäkation entstehen meist, wenn die Stuhlpassage als unangenehm oder schmerzhaft empfunden wird und das Kind dem Defäkationsreiz mit Stuhlverhalten entgegenwirkt. Anstatt den Beckenboden und die Sphinktermuskulatur zu relaxieren, kontrahieren diese Kinder den Beckenboden, sodass die eine Defäkation bewirkenden Aktionen erfolglos sind. Der Analsphinkter erschöpft sich nach etwa 20 Sekunden, sodass die Kinder zur Aufrechterhaltung der Kontinenz willentlich zusätzliche Muskeln im Bereiche des Beckenbodens aktivieren müssen.
    Ueber die Hälfte aller chronisch obstipierten Kinder kontrahieren paradoxerweise den äusseren Schliessmuskel während der Defäkation anstatt ihn zu relaxieren. Diese paradoxe Kontraktion wird auch als "rektosphinktäre Dyssynergieä bezeichnet. Ein weiteres bei enkopretischen oder chronisch obstipierten Kindern häufig nachzuweisendes Phänomen ist eine erhöhte Wahrnehmungsschwelle für rektale Dehnungsreize (verminderte Compliance), infolge einer chronischen Ueberdehnung (Dilatation) des des Rektums. Diese gestörte Wahrnehmung ist meistens nicht Ursache der Obstipation. In der ersten Phase muss das Rektum vollständig entleert und nachfolgend eine Neuansammlung von grossen Stuhlmassen vermieden werden, um wieder eine normale Rektumgrösse zu erlangen, damit sich die Muskulatur der Darmwand erholen (retonisieren) kann. Durch die chronische Ueberdehnung des Rektums wird häufig die Reizschwelle der sensiblen Rezeptoren in der Darmwand herabgesetzt, wodurch der Stuhldrang vermindert wird oder ganz verschwindet. Das erneute Auftreten des Stuhldranges ist dann wieder möglich, wenn das Rektum bei normaler Stuhlkonsistenz mittelmässig gefüllt ist.
    Die  Retonisierung eines chronisch dilatierten Rektums oder Rektosigmoids dauert in der Regel mehrere Wochen bis Monate.
    Das zentrale Problem ist, einem Kleinkind eine normale Defäkation zu erklären, d.h. ihm klar zu machen, wie man presst und gleichzeitig den Beckenboden erschlaffen lässt.
    Wie schon erwähnt, ist eine funktionelle Stuhlretention vielfach die Folge einer schmerzhaften Defäkation oder einer allgemeinen Angst vor der Defäkation, die das Kind dazu bewegt, den Beckenboden zu kontrahieren, um dem Defäkationsreiz entgegenzuwirken. Dadurch wird der Stuhl ins kleine Becken zurückgezogen, wo er keinen Reiz mehr hervorruft und zu einer grossen harten Masse akkumulieren kann, die dann bei einer Defäkationswelle umso grössere Schmerzen verursacht oder die Defäkationsangst noch mehr steigert, was den Circulus vitiosus unterhält (siehe Abb. 1). Da das Rektum und der Analsphinkter durch die grosse Stuhlmasse ausgeweitet werden, kommt es zu einer Inkontinenz für flüssigen Stuhl, der neben der konsistenten Stuhlmasse vorbeiläuft und nicht zurückgehalten werden kann, einer sogenannten Ueberlaufenkoprese oder Pseudoinkontinenz.
    Eine funktionelle chronische Obstipation beginnt oft schon im ersten Lebensjahr. Unter Muttermilch sind die Stühle meistens weich und erlauben eine regelmässige und schmerzfreie Entleerung. Nach der Nahrungsumstellung von Muttermilch auf andere Ernährung wird der Stuhl oft hart und Defäkationen mit härterem Stuhl, d.h. eine stärkere Dehnung des Analsphinkters, wird vom Kleinkind als schmerzhaft empfunden, weshalb es diesem unangenehmen Gefühl mit einer Kontraktion des Beckenbodens, anstatt einer Relaxation desselben entgegnet.
    Eine chronische Obstipation nach Einführung von Zusatznahrung resp. Umstellung der Ernährung von Muttermilch auf andere Kost ist nicht unbedingt typisch für einen Morbus Hirschsprung, sondern ist praktisch der klassiche Zeitpunkt jeder chronischen Obstipation im Säuglings- resp. Kleinkindesalter. Die Inzidenz der Aganglionose (Morbus Hirschsprung) in einem Kollektiv von chronisch obstipierten Patienten beträgt lediglich etwa 3 %.
     

  • Behandlung
    Zwei grundlegende Prinzipien gibt es beim Management einer chronischen Obstipation:
    1. Eine chronische Obstipation muss im Kindesalter behandelt werden, weil diese mit der körperlichen Entwicklung interferieren kann und eine Ueberlaufenkoprese beim älteren Kind ein gestörtes Selbstwertgefühl zur Folge hat.
    2. Es muss realisiert werden, dass die Obstipation trotz Behandlung protrahiert verläuft und für den Patienten, Eltern sowie Arzt demoralisierende Rückfälle an der Tagesordnung sind.
    Für eine erfolgreiche Behandlung ist es unerlässlich, die pathophysiologischen Umstände zu kennen, die zu einer chronischen Obstipation führen können.
    Mögliche Szenarien sind:
    a. Schwierigkeiten bei der Entleerung harter, trockener Stühle beim Uebergang von Frauenmilch auf teiladaptierte Milch.
    b. Gelegentliche Verzögerung der Stuhlentleerung von 2-3 Tagen, gefolgt von Defäkation einer grossen Stuhlmasse mit beachtlichem Pressen und oft Auflagerung von frischem Blut.
    c. Seltene Stuhlentleerungen mit Verzögerungen von 1 Woche und mehr, bei Unterdrückung des Defäkationsreizes und als Folge davon
    d. Eine Ueberlaufenkoprese mit zusätzlicher Irritation der perianalen Hautregion.
    e. Misslungene Versuche zur Sauberkeitserziehung im Sinne eines Toilettentrainings einhergehend mit elterlicher Verärgerung bis hin zur Frustation und Angst.
    f. Zurückgehaltene Stuhlmasse, die grösser ist als der Beckenausgang, was zu einem kontinuierlichen Schmieren führt (Ueberlaufenkoprese). Ein gelegentliches Entleeren von Stuhl führt zu unvollständiger Evakuation des Rektums, einigen Tagen Remission des Schmierens, aber zu verstärkter Angst vor schmerzhafter Defäkation.
    g. Persistierendes Stuhlschmieren führt zu Hänseleien und Abwehr.
    h. Wiederholt misslungene Obstipationstherapien führen zum Verlust des Vertrauens und der Compliance, was zu immer extremeren Behandlungsmethoden zwingt.
    i. Längerdauernde Inkontinenz führt zu einer Entsozialisierung, mit Tendenz zu Episoden von Enkoprese, selbst wenn die Obstipation unter Kontrolle ist.

    Bei Kleinkindern muss jede Phase mit seltener Stuhlentleerung vermieden werden, weil in diesem Alter die Defäkation als unangenehm empfunden wird, und das Kind in der Folge den Defäkationsreiz unterdrückt, um diesem Schmerz zu entgehen, was in einen Circulus vitiosus führt.
    Der Schlüssel zu einer erfolgreichen Behandlung ist, die Eltern mit der erwähnten Situation resp. Pathophysiologie vertraut zu machen. Der zweitwichtigste Punkt besteht darin, dem Kind eine schmerzlose Stuhlentleerung zu ermöglichen. Dazu bedarf es keiner Magie, sondern einiger Tricks:
    a. Verhinderung einer schmerzhaften Defäkation durch genügende "Schmierungä, vorzugsweise mittels Mineralöl, das in Fruchtsäften, Eiscrème, Apfelmus und dergleichen versteckt werden kann.
    b.  Die Nahrung muss ausreichend quellende Fasern enthalten, die dem Kind eine bessere Chance geben, den Stuhlgang zu spüren durch weichere, aber quantitativ grössere Stuhlmassen in der Ampulle. Optimal ist eine faserreiche Diät, wie sie in Früchten, Gemüsen und Vollkornprodukten enthalten ist. Damit die Nahrungsfasern (Zellulose/Hemizellulose - hauptsächlich in Vollkorngetreide - sowie Pectin/Lignin - hauptsächlich in Früchten und Gemüsen) überhaupt wirken können, muss mindestens 1 - 1 1/2 Liter Flüssigkeit pro Tag getrunken werden. Eine nahrungsfaserreiche Ernährung beinhaltet 20-30 g Nahrungsfasern pro Tag. und kann durch regelmässigen Konsum von Vollkornprodukten und anderen faserreichen Lebensmitteln, vor allem Früchte und Gemüse, erreicht werden. Die Verwendung von Ballaststoffen kann aber gelegentlich mit lästigen und unangenehmen Nebenwirkungen wie Völlegefühl und Blähungen verbunden sein. Manchmal wird die Verstopfung sogar schlimmer.
    c.  Der Toilettenaufenthalt soll zu einem positiven Erlebnis werden, indem man z.B.  bevorzugte Spielsachen im WC aufbewahrt. Oft hilft es, wenn ein Elternteil in der Nähe des Kindes sitzt und ihm etwas vorliest. Alle diese Massnahmen zielen darauf hin, das Kind abzulenken, damit es sich entspannt und somit eine Erschlaffung des Beckenbodens möglich wird.
    d.  Eine erfolgreiche Defäkation soll mit Lob, Umarmungen und Geschenken belohnt werden. Eine gute Idee wäre einen Kleberkalender zu führen. Für jede Defäkation gibt es einen Kleber und für drei Kleber erhält das Kind eine Belohnung (z.B. kleine, billige Spielsachen, Ausflug nach Wunsch etc.). Darüber hinaus erlaubt dieser Kalender auch eine ideale Buchführung über die Frequenz der Defäkationen.
    e.  Kindern mit Reinlichkeitsfimmel sollten desensibilisiert werden, z.B. indem mit Rasierschaum auf den Toilettensitz gezeichnet wird.

    Evakuation von verhaltenen Stuhlmassen

    Eine Darmentleerung sollte nach Möglichkeit mit peroralen Medikamenten forciert werden, um eine "anale Fixierung" von Eltern und Kind zu durchbrechen. Sind für die initiale Katharsis Einläufe notwendig, dürfen für die anschliessende Erhaltungstherapie definitiv nur orale Medikamente verwendet werden.
    Für die initiale Darmentleerung empfiehlt sich folgendes auf Erfahrung basierendes Schema: ein dreitägiger Zyklus mit Practo-Clyss-Einläufen und Dulcolax (siehe Anhang I).
    Führen diese Massnahmen nicht zum Ziel, d.h. liegt eine zu grosse Stuhlmasse vor, muss eine Stuhlausräumung in Allgemeinanästhesie in Erwägung gezogen werden. Bei dieser Stuhlausräumung besteht als günstiger Nebeneffekt die Möglichkeit, gleichzeitig eine manuelle anale Dilatation vorzunehmen, die zu einer Schwächung des in der Folge von protrahierter Stuhlretention in der Regel hypertrophen, spastischen Analsphinkters führt. Ist das Rektum einmal entleert, muss eine neue Akkumulation von Stuhlmassen im Enddarm unter allen Umständen verhindert werden (siehe oben).

    Dauertherapie

    Die im Anschluss an eine Evakuation der grossen Stuhlmassen absolut notwendige Dauertherapie besteht aus sog. "bulk laxativesä, wie Lactulose und "stimulativen Laxantien" wie Senna. In genügender Dosierung verabreicht, kann das Kind die Defäkation praktisch nicht mehr unterdrücken und auch ältere Kinder zeigen eine bessere Defäkation. Ist die Wirkung des Senna gut titriert, muss die Therapie zur Verhinderung von Rezidiven über eine längere Zeitspanne fortgeführt werden. Das frühzeitige Absetzen von aktiven Laxantien ist die häufigste Ursache für Rezidive. Auch bei mehrmonatiger Anwendung sind keine nachteiligen Wirkungen auf Darm oder Ernährungszustand des Kindes zu erwarten.
    Sollte sich trotzdem wieder eine Obstipation einstellen, ist es angezeigt, das Evakuationsprozedere zu wiederholen.


    Anhang I

    Katharsis-Zyklus
       1. Tag: 2 Practo-Clyss Einläufe hintereinander
       2. Tag: 2 Dulcolax-supp.
              1. nach der Schule, resp. nachmittags
              2. früh abends
       3. Tag: 2 Dulcolax-Dragées (10 mg)
              1. nach der Schule, resp. nachmittags
              2. früh abends

    (Bei Kindern unter 7 Jahren nur 1/2 Dosis!)

    Je nach Ausprägung der Obstipation sind 3-4 Zyklen notwendig.

    Anschliessend Abdomenübersichtaufnahme
     

    Literatur:

    Levine MD and Bakow H: Children with Enkopresis: A Study of Treatment Outcome,  Pediatrics 58: 845-852, 1976


    Ê http://www.kinderchirurgie.ch