Das Kurzdarmsyndrom

Das Kurzdarmsyndrom ist definiert als Zustand von Malabsorption und Malnutrition nach ausgedehnter Darmresektion.

Normale Darmlänge
Die normale Länge des Darmes wird in der 20. Schwangerschaftswoche mit 125 cm, in der 30. Schwangerschaftswoche mit 200 cm, bei Geburt mit 275, im Alter von 1 Jahr mit 380 cm, im Alter von 5 Jahren mit 450 cm und im Alter von 10 Jahren mit 500 cm angegeben. Die Länge des fetalen Dünndarmes verdoppelt sich von der 27. bis zur 40. Schwangerschaftswoche.

Ursachen

Ursachen eines Kurzdarmsyndromes können intrauterine vaskuläre Katastrophen oder postoperativ erworbene Affektionen sein. Die häufigsten pränatalen Ursachen sind

• multiple Atresien
• ein intrauteriner Volvulus oder
• ein Kurzdarm bei Gastroschisis.

• ein Zustand nach ausgedehnter Darmresektion wegen einer nekrotisierenden Enterocolitis oder eines Volvulus bei einer Darmlageanomalie.

Pathophysiologie

Klinisch verläuft das Kurzdarmsyndrom in drei Stadien:
Stadium I während der ersten Monate ist vorallem durch eine profuse Diarrhoe charakterisiert, bedingt durch eine Hypersekretion mit grossen intestinalen Flüssigkeitsverlusten. In dieser Zeit können die Patienten nur mit vollständiger parenteraler Ernährung in einem kompensierten metabolischen Zustand gehalten werden.
In Stadium II, das wenige Monate bis weit über ein Jahr dauern kann und einer progredienten intestinalen Rehabilitation entspricht, ist eine graduelle enterale Ernährung möglich.
In Stadium III ist die maximale Adaptation erreicht und eine normale enterale Ernährung möglich. Einige Patienten erreichen allerdings dieses Stadium trotz aller Massnahmen zur Beeinflussung der Adaptation oder chirurgischen Eingriffen zur Verbesserung der Resorptionsleistung des Darmes aufgrund interimistisch aufgetretener schwerer Komplikationen nie.

Klinisches Bild

Das klinische Bild, resp. der Schweregrad des Kurzdarmsyndroms wird durch mehrere Faktoren bestimmt:

• Ausmass der Resektion
• begleitende Resektion von Magen oder Colon
• Lokalisation der Resektion Resektion der Ileocoecalklappe und
• Zustand des verbleibenden Restdarmes.

Tab. 1 Klinik des Kurzdarmsyndroms

wässrige Diarrhoe

peptische Ulcus

Steatorrhoe

Adynamie und Gewichtsverlust

neuromuskuläre Störungen (Tetanie)

Osteopathie

hämorrhagische Diathese

Anämie

Gallensteindiathese

Oxalatsteindiathese

Kompensationsmechanismen des Darmes

Der Darm verfügt über verschiedene Kompensationsmechanismen. Die wichtigsten sind 1. die intestinale Funktionsreserve und 2. die Adaptation.

1. Intestinale Funktionsreserve
Die intestinale Funktionsreserve ist im Ileum deutlich grösser ist als im Jejunum. Dafür gibt es drei Gründe: 1. die Passagezeit ist im Ileum länger, 2. das Ileum hat zusätzlich eine spezifische Resorptionsleistung für Vitamin B12 und Gallensäuren und 3. das Ileum hat ein grösseres Potential der intestinalen Adaptation. Distale Resektionen werden deshalb allgemein schlechter ertragen als proximale.

2. Adaptation
Die Adaptation wird definiert als Prozess, durch den der Darm sein funktionelles und morphologisches Gleichgewicht im Rahmen von Veränderungen seines Umfeldes aufrecht hält. Man unterscheidet zwei verschiedene Typen der Adaptation: Typ I: eine physiologische Reaktion mit einer Hypoplasie der Mucosa bei parenteraler Ernährung und Hyperplasie nach Resektion oder unter Lactation. Typ II: eine pathologische Veränderung, die eher als Reparationsprozess oder sein Fehlen auf ein intestinales Trauma angesehen werden muss.

Pathophysiologisch liegen der Adaptation zwei Mechanismen zugrunde:

I) Morphologische Veränderungen
Die morphologischen Veränderungen werden auch als "adaptive Hyperplasie" bezeichnet. Morphologische Veränderungen finden sich sowohl im makroskopischen wie auch im mikroskopischen Bereich.

a) Makroskopisch
Makroskopisch findet sich eine Zunahme des Durchmessers sowie Verlängerung des Restdarmes. Die pathophysiologische Bedeutung des dilatierten Darmabschnittes erklärt sich durch eine ineffektive Peristaltik. Aufgrund der fehlenden vollständigen Okklusion des Lumen im dilatierten Abschnitt, kommt es zu einer Hin-und-Her-Bewegung des Chymus und damit zu einer Stase mit bakterieller Besiedelung, die ihrerseits zu einem Syndrom der blinden Schlinge mit praktisch aufgehobener Resorption, gesteigerter Sekretion und weiterer toxischer Dilatation und Adynamie führt.

b) Mikroskopisch
Die "kompensatorische Hypertrophie" ist in der Tat eine Vermehrung der Zahl der Enterocyten, also eine klassische Hyperplasie, die konsequenterweise eine Vermehrung der funktionellen Kapazität pro Längeneinheit des Darmes zur Folge hat. Sie umfasst nebst der Mucosa auch alle anderen Darmwandschichten. Neurovaskuläre Faktoren sind möglicherweise Mediatoren der intestinalen Reaktion auf eine ausgedehnte Darmresektion.

II) Funktionelle Veränderungen
Am wahrscheinlichsten ist eine Zunahme der Anzahl transportierender gegenüber nicht transportierender Enterozyten entlang einem Villus, was zu einer Transportsteigerung führt. Die funktionelle Adaptation ist vielmehr Ausdruck einer Zunahme der spezifischen Aktivität der mucosaeigenen Transportsysteme als einer Hyperplasie der Enterozyten sowie der erwähnten Mechanismen zur Vergrösserung der Oberfläche.

Therapie

Das therapeutische Ziel in der Behandlung des Kurzdarmsyndroms ist die vollständige enterale Rehabilitation. Diese Adaptation dauert aber je nach Länge des Restsegmentes, Vorhandensein oder Fehlen der Ileocoecalklappe, Zustand des Restdarmes und Erfolg der chirurgischen Eingriffe Monate bis Jahre. Die intestinale Adaptation für ein Kind mit nur 25 cm Dünndarm zum Beispiel beträgt mindestens 2 Jahre.
Alle Patienten mit einem Kurzdarmsyndrom brauchen initial eine parenterale Ernährung zur Ueberbrückung des ersten Stadiums mit massiver Hypersekretion. Die vollständige parenterale Ernährung hat aber zahlreiche Komplikationen. Die für diese Ernährung notwendigen zentralvenösen Katheteren prädisponieren leicht für eine Sepsis. Die Sepsisrate unter parenteraler Ernährung bei Patienten mit einem Kurzdarmsyndrom ist deutlich höher als bei Patienten mit anderen Diagnosen. Die unter parenteraler Ernährung erhöhte Sepsisrate scheint bei Patienten mit einem Kurzdarmsyndrom vorallem durch eine bakterielle Translokation bedingt zu sein. Nebst den häufigeren bakteriellen Septitiden fürchtet man insbesondere die Pilzsepsis, die nach aggressiver antibiotischer Therapie auftreten kann, oft zu einem Multiorganversagen führt und nur mit einer invasiven Therapie behandelt werden kann. Eine weit gewichtigere Komplikation ist die durch eine langdauernde, d.h. mehrmonatige totale parenterale Ernährung induzierte Cholostase, mit nachfolgender Leberzirrhose und schliesslich terminaler Leberinsuffizienz. Sie ist schwer zu beeinflussen und verläuft meistens letal. Die Ursachen der von einer parenteralen Ernährung induzierten Cholostase sind mutifaktoriell. Weitere Komplikationen von Zentralvenenkatheteren sind Thrombosen. Aus all diesen Gründen ist es geradezu zwingend Massnahmen zu treffen, um die Zeit der initial absolut notwendigen parenteralen Ernährung auf ein minimales Mass, d.h. auf den kürzest möglichen Zeitraum zu beschränken.

Es gibt mehrere therapeutische Massnahmen zur Beeinflussung der intestinalen Adaptation. Seit längerer Zeit gilt als erwiesen , dass die luminale Nahrung per se die Adaptation positiv beeinflusst. Ein möglichst frühzeitiger Beginn der enteralen Ernährung ist deshalb unbedingt erforderlich. Weiter wird die intestinale Adaptation durch die pancreatobiliäre Sekretion und intestinale Hormone beeinflusst. Zum anderen ist eine Beeinflussung der intestinalen Adaptation medikamentös und durch chirurgische Massnahmen möglich. Als wirksames Medikament hat sich Imodium (Loperamide) erwiesen. Andere wie epidermal growth factor (EGF) und Prostaglandine sind noch experimentell. Eine Vielzahl von chirurgischen Interventionen zur positiven Beeinflussung der Adaptation wurden beschrieben.Die chirurgischen Strategien haben 1. eine Verlängerung der Passagezeit und 2. eine Vergrösserung der Resorptionsfläche zum Ziel. In der Klinik haben sich die Konstruktion von Klappen, antiperistaltische Segmente und die Interposition von Colon zur Verlängerung der Passagezeit, sowie ein Tapering und eine Darmverlängerungsoperation nach der Technik von Bianchi oder Kimura und die Züchtung von Neomucosa zur Vergrösserung der resorptiven Oberfläche durchgesetzt. Die logische Therapie des Kurzdarmsyndroms, die Dünndarmtransplantation muss zum jetzigen Zeitpunkt immer noch als eine experimentelle Therapie angesehen werden. Bei den meisten Patienten findet innerhalb des ersten Jahres nach der Darmresektion eine genügende Adaptation statt, um die parenterale Ernährung zu verlassen, sodass operative Eingriffe oft unnötig werden.

Prognose

Die Prognose von Patienten mit einem Kurzdarmsyndrom ist natürlich abhängig von der Länge des Restdarmes, vom Zustand desselben, d.h. schliesslich von der Dauer bis zur vollständigen intestinalen Adaptation, aber auch vom Schweregrad der Cholostase. Viele Kinder mit einem Kurzdarmsyndrom sterben noch wegen eines Leberversagens, das durch die parenterale Ernährung induziert wurde. Bei Bilirubinwerten über 30mg/dl scheint keine Reversibilität mehr möglich. Aus diesem Grunde gehen auch die Anstrengungen dahin neben der Beschleunigung der intestinalen Adaptation die praktisch obligat auftretende Cholostase zu beeinflussen. Als günstig hat sich De-Ursil (Ursodesoxycholsäure) erwiesen.
Tab 2 zeigt die kritische Darmlängen bezüglich späterer intestinaler Rehabilitation bei Kinder unter 35 SSW und über 35 SSW.

Tab 2 Kritische Darmlängen

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