Akutes Abdomen

    „Akutes Abdomen“ ist eine vorläufige Bezeichnung eines Zustandsbildes und keine Diagnose!

    Die Ursache kann ein harmloser Zustand sein wie eine akute Obstipation oder eine intraabdominale Katastrophe wie eine ausgedehnte Nekrose des Darmes.

    Im Gegensatz zum „unklaren Abdomen“ schliesst der Begriff „akutes Abdomen“ immer eine Bauchdeckenspannung mit ein.

    Im Gegensatz zu den Erwachsenen ist das Spektrum beim Kind altersabhängig verändert und wird wesentlich durch die Fehlbildungen ergänzt.

    Abb 1. zeigt die Verteilung der Diagnosen beim kindlichen akuten Abdomen.

    Definition

    Plötzlich auftretende Schmerzen im Abdomen mit oder ohne peritonitische Zeichen bei Erkrankungen im Bereiche des Abdomens.

    Manifestation

    Das akute Abdomen manifestiert sich sehr verschiedenartig. Zentral sind allen Präsentationen allein die akuten Schmerzen im Abdomen und die Bauchdeckenspannung. Das akute Abdomen ist nicht gleichzusetzen mit Ileus.

    Symptome

    Oft bestehen nicht typische Symptome. Die diagnostische Wertigkeit der einzelnen Symptome ist sehr unterschiedlich, weshalb in Leitsymptome und Begleitsymptome unterschieden wird.

    Leitsymptome:

    Neugeborene / Säuglinge:

    • Aufgetriebenes, eventuell gerötetes, glasiges oder livid verfärbtes Abdomen
    • Ileus mit Schmerzen

    Aeltere Kinder:

    • Schmerz - visceral (diffus), somatisch (lokalisiert)
    • Bauchdeckenspannung (Peritonismus = Druckschmerz der Bauchdecke ohne Abwehrspannung, Peritonitis = akut verlaufende Entzündung des Peritoneums die meist bakteriell oder chemisch-toxisch bedingt ist mit peritonitischen Zeichen, d.h. Abwehrspannung)
    • Erbrechen reflektorisch, mechanisch (Ueberlauf); galligem Erbrechen liegt bis zum Beweis des Gegenteils ein chirurgisches Leiden zu Grunde
    • (Gestörte Darmfunktion)

    Begleitsymptome:

    • Allgemein: Fieber (Neugeborene: Sepsiszeichen), Unruhe, schlechter AZ, Blässe, Bewusstseinsstörung
    • Organsymptome: Hautausschlag, Schulterschmerz, Gelenkschmerzen, Ikterus.

    Pathophysiologie

    Pathophysiologisch kommen folgende Ursachen für ein akutes Abdomen in Frage:

    • intestinale Ischämie
    • Ileus
    • lokale Peritonitis
    • generalisierte bakterielle oder chemisch-toxische Peritonitis
    • intraabdominale Blutung

    Probleme/Gefahren

    Zwei Situationen sind aus mehreren Gründen sehr gefährlich:

    • Strangulation, Volvulierung, Herniation

    Eine Strangulation oder Volvulierung führt zu Ischämie mit nachfolgender Nekrose und letztlich Organverlust (z.B. closed loop obstruction, Volvulus).

    Jede Herniation trägt die Gefahr einer Strangulation und damit einer Ischämie des hernierten Gewebes in sich!

    • Ileus resp. Stase

    Im Zusammenhang mit der Stase der Darmflüssigkeit sowie der Distension von Darmschlinge kommt es zu einem pathophysiologischen Regelkreis, der folgende Probleme umfasst:

    • Flüssigkeitsverluste wegen fehlender Resorption, das zu einer Hypotonie und letztendlich zu einem Schock führen kann,
    • Elektrolytdefizite mit entsprechenden Konsequenzen,
    • Intraluminale bakterielle Ueberwucherung , die eine
    • Durchwanderungsperitonitis und/oder eine
    • bakterielle Translokation mit nachfolgender Sepsis zur Folge haben kann,
    • Durchblutungsstörung der Darmwand mit Ischämie- und Nekrosegefahr, das letztlich zu einer Darmperforation führt .

    Aus einer Akkumulation von Aszites, einer Darmdistension, Ödem- oder Abszessbildung intraabdominal, Reposition von Viszera in das Abdomen bei einer Zwerchfellhernie oder einem Bauchwanddefekt (Gastroschisis oder Omphalocele), einer ausgedehnten Blutung nach einem Trauma oder als Folge einer Darmperforation resultiert ein erhöhter intraabdominaler Druck und es kann zu einem

    • abdominalen Compartment-Syndrom kommen.

    Beim abdominalen Compartment-Syndrom handelt es sich um cardovaskuläre, pulmonale, renale, splanchnische und intracraniale Störungen als Folge eines massiv erhöhten intraabdominalen Druckes. Die klinischen Zeichen sind: distendiertes, pralles Abdomen, nicht palpable Femoralispulse, progrediente Oligurie und Hypoxie wegen erhöhten Druckes in den Atemwegen. Bei Vorliegen dieser klinischen Zeichen ist eine Dekompression dringend angezeigt. Bei Drucken über 20mmHg kommt es zu einer signifikanten Abnahme des Blutflusses arteriell in der Leber, im Pfortaderkreislauf und in der Mikrozirkulation und kann zu einer Azidose und Koagulopathie führen. Drucke höer als 35 mmHg führen zu pulmonalen, renalen und cardiovaskulären Entgleisungen.

    Massgebend ist die Messung des Blasendruckes. Lediglich eine notfallmässige Entlastung (Laparatomie) des Abdominalraumes kann die akute Situation u.U. günstig beeinflussen.

    Abklärungen

    Im Zusammenhang mit einem akuten Abdomen sind vor allem bildgebende Verfahren und nur wenige Laboruntersuchungen wegleitend.
    Bildgebende Verfahren:

    • Abdomenleerbild, Ultraschall
    • Obere Magendarmpassage, Colonkontrasteinlauf
    • (CT)

    Laboruntersuchungen:

    Hämoglobin, Elektrolyte, Blutgasanalyse, Lactat, Amylase.

    Outcome

    In etwa 5% aller Fälle findet sich schliesslich eine extraabdominelle Ursache für ein akutes Abdomen, z.B. Pneumonie oder medikamentöse Nebenwirkungen und andere.

    In etwa einem Drittel der Fälle wird der Patient mit der Diagnose eines viralen Syndroms (Gastroenteritis) entlassen, ohne dass eine genaue Ursache bekannt oder eruierbar wäre.

    Eine Uebersichtsarbeit hat folgende Verteilung ergeben: Appendicitis 51%, Enteritis 32%, andere Ursachen 17%.

    Gefährliche Situationen

    Situationen mit möglicher oder wahrscheinlicher Darmischämie sind wie oben erwähnt besonders gefährlich und müssen in jedem Fall ursächlich ausgeschlossen werden, weil sie die Gefahr einer Nekrose mit nachfolgender Perforation mit allenfalls letalem Ausgang nach sich ziehen können. Diese Liste umfasst folgende Krankheitsbilder:

    • Volvulus (sog. „midgut volvulus“, Schlingenvolvulus, Magenvolvulus)
    • Invagination
    • Strangulationsileus
    • Adnextorsion
    • NEC
    • Hernie (paraösophageale Hernien sind besonders gefährlich)

    Grundsätzlich gilt, dass das Vorliegen eines Ileus und peritonitischer Befunde prinzipiell das Risiko einer Darmischämie beinhalten und deshalb zwingend eine Operationsindikation darstellen.

    Volvulus. Ein Volvulus ist besonders gefährlich, weil er im schlimmsten Fall eine Nekrose des gesamten Darmes nach sich ziehen kann. Deshalb wird der midgut-Volvulus auch " the deadly vomit" oder auch „silent killer“ genannt.

    •Klinik: ZAESUR !

    - galliges Erbrechen(akut, meist aus völligem Wohlbefinden heraus)

    - aufgetriebenes Abdomen

    - ev. gastrointestinale Blutung

    • Symptome: 55% < 1. Lebenswoche, 80% < 1. Lebensmonates, d.h. die meisten Fälle ereignen sich im ersten Lebensmonat

    •Management: sofortige Laparatomie !!! (Ohne weitere Abklärungen.)

    •Radiologie: nicht spezifisch! (Cave: luftfreies Abdomen)

    Galliges Erbrechen beim Neugeborenen: VOLVULUS ?

    Neben dem gefährlichen klassischen „midgut“-Volvulus kann auch eine Volvulierung anderer intestinaler Strukturen auftreten, nämlich:

    • Magen, wobei man einen organoaxialen und einen mesenterioaxialen Magenvolvulus unterscheiden kann,
    • Colon, zur Hauptsache Sigma (Sigmavolvulus) und seltener das Coecum
    • Dünndarmschlinge, vor allem Schlingen mit pathologischem „Inhalt“, wie z.B. Mekonium (komplizierter Mekoniumileus) oder eine Duplikatur

    Paraösophageale Hernie. Eine paraösophageale Hernie kann entweder congenital bestehen (eher selten) oder als bekannte Komplikation nach einer Fundoplicatio auftreten. Wegen der Herniation kann es zu einer Ischämie mit nachfolgender Perforation der Magenwand und einer Mediastinitis mit tödlichem Ausgang kommen. Diagnostisch wegweisend sind evtl. laute Geräusche vor allem beim Schlucken.

    Darmperforationen. Die Ursachen von Perforationen intestinaler Strukturen sind sehr unterschiedlich.

    Sie können folgende Gründe haben:

    • anatomisch, nämlich durch ektopes Gewebe z.B. in einem Meckel’schen Divertikel  oder einer Darmduplikatur,
    • durch eine Magen-/Darmüberdehnung wie z.B. bei einem gas bloat-Syndrom nach einer Fundoplicatio nach Nissen,
    • oder eine Ischämie resp. Nekrose, z.B bei NEC, Volvulus etc.,
    • Installationen (Ernährungssonden,  Shunt-Katheter, Gastrostomiekatheter u.a.) müssen in jedem Fall als Ursache einer Perforation primär in Betracht gezogen werden,
    • idiopathisch (‚spontaneous‘), sog. idiopatische Perforationen sind im ganzen Magendarmtrakt und in den extrahepatischen Gallenwegen beschrieben und betreffen vor allem Frühgeborene, die Ursache ist nicht bekannt,
    • durch Kontrastmittel (CKE), Luft  kann es bei radiologischen Untersuchungen (Kolonkontrastuntersuchung) oder bei einer Desinvagination zu einer Perforation kommen,
    • Fremdkörper (sehr selten, 0,2% aller ingestionierter Fremdkörper).

    Ursachen/Diagnosen

    Da die Ursachen für ein „akutes Abdomen“ sehr mannigfaltig sind, ist es hilfreich, aufgrund verschiedener Vorbedingungen die Liste der häufigeren oder wahrscheinlicheren Ursachen eingrenzen zu können. Dies kann u.a. geschehen anhand des Alters des Patienten, je nach Geschlecht, der Lokalisation (links/rechts, Oberbauch/Unterbauch) oder bei Vorliegen einer medizinischen Vorgeschichte.

    Alter

    Neugeborene / Säuglinge:

    NEC, Volvulus, komplizierter Mekoniumileus, Invagination, Darmperforation, toxisches Megacolon. incarcerierte Leistenhernie,

    Aeltere Kinder:

    Appendicitis, Lymphadenitis mesenterialis, Invagination, Morbus Crohn, Ovarialcyste,  Sigmavolvulus, akute Hydronephrose – Nephrolithiasis, Pyelonephritis, Cholelithiasis,

    Geschlecht

    Mädchen:

    • Ovarpathologie (ovarian mass): Ovarialcysten (funktionelle Cysten 47%, Tumor 53%; Tumoren 2/3 benigne v.a. reifes Teratom, 1/3 maligne)
    • Adnextorsion (Cave: Torsion auch bei normalem Ovar möglich!)
    • Hämatometra/Hämatokolpos (Cave: auch bei regulären Menses möglich bei Uterus duplex). Bei medianen oder lateralen Unterbauchschmerzen ist eine Inspektion des vaginalen Introitus unabdingbar. Sieht man ein sich vorwölbendes Hymen im Sinne einer Hymenalatresie so muss eine Hymenotomy durchgeführt werden, ansonsten – insbesondere wenn eine palpable Masse gefunden wird - sollte eine Ultrasonographie vorgenommen werden mit der Frage nach einer Hämatometra und/oder einem Hämatokolpos.

    Medizinische Vorgeschichte

    Die wichtigste Anamnese ist, ob eine Laparotomie vorausgegangen ist oder nicht.

    • Status nach Laparotomie -> Briden-/Strangulationsileus (häufig!)
    • Postoperativ nach Darmanastomose -> Anastomoseninsuffizienz, Striktur
    • Status nach NEC -> Stenose/Striktur
    • Fundoplicatio nach Nissen -> Gas bloat-Syndrom, Magenruptur, paraösophageale Hernie
    • M. Hirschsprung -> Enterocolitis (‚toxisches Megacolon’)
    • Cystische Fibrose -> tiefes Obstruktionssyndrom (‚Mekoniumileusäquivalent’), Invagination
    • Gastrostomie -> Peritonitis bei zu frühem oder inkorrektem Katheterwechsel, Akzidentelle Dislokation

      Bei intensiver Peristaltik und ungenügender Fixierung der Sonde kommt es zu einer Dislokation vor oder in den Pylorus, resp. bis ins Duodenum, was zu einer Magenentleerungsstörung mit Erbrechen führt.

    • Ernährungsjejunostomie -> Darmperforation durch Katheter, Volvulus, Ileus

      Bei chirurgisch angelegten Katheterjejunostomien liegt die Komplikationsrate bei ca. 40%. Die Rate ist bei Kindern mit einem Entwicklungsrückstand am höchsten. Neugeborene weisen mit ca.15% die niedrigste Komplikationsrate auf. Die absolut gefährlichste Komplikation ist ein Volvulus. Aus diesem Grund muss die Jejunostomie im Bereich der ersten Jejunumschlinge, d.h.so nah wie möglich beim Treitz gewählt werden, damit die durch den Treitz und die Stomie fixierte Schlinge nicht volvulieren kann.

    • Neutropenie -> Neutropene Enteropathie = Typhlitis oder Appendicitis

      Eine Typhlitis äussert sich im Gegensatz zu einer Appendicitis klinisch nebst einem akuten Abdomen durch Fieber und Durchfall und zeigt im CT einen typischen Befund.

    • Status nach stumpfem Bauchtrauma -> Pankreaspseudozyste
    • Ausgedehnte intrabadominale Eingriffe -> postoperative Invagination

      Eine postoperative Invagination findet sich meistens ileo-ileal und tritt typischerweise nach Ingangkommen der Darmtätigkeit, d.h. ca. am 7.-10. postop. Tag auf (“the forgotten postoperative obstruction“).

    • Hämolytisch urämisches Syndrom -> Sigmanekrose (1-2%, typischerweise in der 2.  Woche nach Beginn der Erkrankung)
    • Purpura Schönlein-Henoch (leukoklastische Vaskulitis)

      Abdominale Symptome: Bauchkolilken (80%), Meläna (50%), Hämatemesis (10%)

      Komplikationen: Invagination, Ileus, Darmperforation, (ischämische) Nekrose


    VARIA

    Gallenwege

    • Cholelithiasis, v.a. Choledocholithiasis
    • „long common channel“  (Choledochuscyste, cave: forme fruste; Choledochocele, entgeht u.U. der Ultraschalluntersuchung!)
    • Gallenwegsdyskinesie (symptomatische Gallenkoliken mit verzögerter Entleerung der Gallenblase ohne Cholelithiasis)
    • Cholecystitis (sehr selten)

    Meckel

    • Perforation (bei ektopem Pancreasgewebe)

    Rule of 2’s: boys:girls = 2:1; patients < 2 years old, 2 feet within ileocoecal valve, 2 different ectopic tissues (Magenschleimhaut, Pancreasgewebe), 2 inches long

    • Leading point für Invagination bei älteren Kindern
    • Bridenbildung bei meso-divertikulärem Band
    • Meckelitis (sehr selten)

    Darmduplikaturen

    • neben dem „akuten Abdomen“ können Darmduplikaturen auch Ursache eines Darmschlingenvolvulus, einer Darmperforation (bei ektopem Gewebe) oder einer Pancreatitis (Duplikatur ddes Duodenums mit Obstruktion des D. Wirsungianus) sein

    Primäre Peritonitis

    • klinisch nicht von Appendicitis zu unterscheiden, betrifft v.a. Mädchen, fadenziehendes Sekret

    Invagination bei älteren Kindern

    • leading point (Meckel’sches Divertikel, Polyp etc), Purpura Schönlein-Henoch,  cyst. Fibrose, postoperativ nach ausgedehnten intraabdominalen Eingriffen (meistens ileo-ileal, deshalb chirurgisch zu sanieren)
    • postoperativ nach ausgedehnten Baucheingriffen (s.o.)

    Lymphom/Mesenterialcyste

    • ein „akutes Abdomen“ kann bei einem intraabdominalen Lymphangiom resp. einer Mesenterialcyste durch eine akute Blutung in den Tumor (z.B. nach einem Trauma) oder durch eine Infektion (bakteriell) desselben auftreten, was zu starken Schmerzen führen kann

    Akute Pancreatitis

    • nicht obstruktiv
    • entzündlich
    • obstruktiv (chirurgisch)
      • biliäre Ursachen:
        • Cholelithiasis
        • Fehlbildungen: „long common channel“-Pathologien (pancreatico-biliäre Malunion) – Choledochuscyste siehe oben
      • anatomische Ursachen (Fehlbildungen)
        • Pancreas divisum
        • intrapancreatische Duplikationscysten
        • Duodenalsegel (web)

    Magenvolvulus (akute Form)

    • Das Abdomenleerbild zeigt einen überblähten Magen bei gleichzeitig wenig Luft in den Darmschlingen, Extremform: „upside down stomach“ = organoaxialer Magenvolvulus in einer parahiatalen, supradiaphragmatischen Hernie

    Magenruptur

    • Intubierte Neugeborene mit Oesophagusatresie mit distaler Fistel (Typ IIIb)
    • Magenulkus (sehr selten, praktisch nur nach neurochirurgischen Eingriffen)

    Darmlageanomalie/Malrotation

    • rez. Bauchkoliken, rez. Erbrechen, Diarrhoe

    Omentumnekrose

    • Ähnliche Symptome wie Appendicitis

    Milz

    • Wandermilz: Cave: Torsion -> Infarkt

    (Assoz. mit Magenvolvulus, Obstruktion des Duodenum, Enuresis, Hydronephrose, Pancreatitis)

    • Milzcyste (bei Beschwerden meist riesig gross)

    Chronisch idiopathische Pseudoobstruktion

    Zustand mit ineffektiver intestinaler Peristaltik (inklusive der Blase) ohne mechanische Faktoren, bedingt durch eine isolierte oder kombinierte Störung der intrinsischen oder extrinsischen Innervation der glatten Muskulatur, der Neurotransmitter oder der Hormone. In ca. 20% der Fälle ist ein akutes Abomen das erste Symptom der Erkrankung und viele Patienten haben im Verlauf wiederholt Episoden von „akutem Adomen“. Oft ist eine sog. „venting“ Gastrostomie oder Enterostomie notwendig.

    Die Ursache kann myopathisch, neuropathisch, idiopathisch sein. Es wird eine lokalisierte und eine generalisierte Form unterschieden. Die Krankheit manifestiert sich zu 43% im 1. Lebensmonat und zu 65% im 1. Lebensjahr.

    Lymphom, intestinal

    • Darmperforation

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