Fall der Woche 2/09

Diagnose:

cystische Magenduplikatur (Antrum)

Fortbildung:

Darmduplikaturen

Bei Darmduplikaturen handelt es sich um eine angeborene Fehlbildung des Gastrointestinaltraktes. Sie kommen in cystischer oder tubulärer Form vor, liegen immer auf der mesenterialen Seite und haben eine gemeinsame Gefässversorgung mit dem anliegenden Darmabschnitt. Am häufigsten sind cystische Duplikaturen und zwar im Ileumbereich. Sie können aber im gesamten Darmtrakt vorkommen. Im Gegensatz zu den cystischen Duplikaturen haben die tubulären meistens eine Kommunikation mit dem Darmlumen und zwar im proximalen Bereich. Duplikaturen sind praktisch immer solitär und nur ganz selten multipel. Die Muskulatur geht ohne Grenzen in diejenige des benachbarten Darmabschnittes über. Dabei hat es zwischen regulärem Darm und Duplikatur in der Regel eine gemeinsame Muscularis aber in seltenen Fällen fehlt diese und es liegt dann direkt Mucosa auf Mucosa. Es gibt auch tubuläre Duplikaturen, die im Mediastinum liegen, aber ihren Ausgang immer subdiaphragmal (Magen, Duodenum oder Jejunum) haben, sog. thorakoabdominale Duplikaturen. Die Mucosa kann in ihrem Aufbau mit derjenigen des anliegenden Darmes identisch sein, es können aber auch die verschiedensten Schleimhautarten entfernterer Darmanteile gefunden werden. Der Inhalt der Cyste ist abhängig von der Art der Mucosaauskleidung. Salzsäure produzierende Magenmucosa kann zu peptischen Ulzerationen und Perforationen (analog wie bei einem Meckel'schen Divertikel) führen. Duplikaturen des Colons und des Rectums gehen oft mit Doppelungen des Genitale und der Blase einher. Kleinere Cysten können können Ausgangspunkt für eine Invagination sein. Chronische oder rezidivierende gastrointestinale Blutungen kommen bei Darmduplikaturen vor, die Magenschleimhaut enthalten und mit dem Darmlumen in Verbindung stehen. Bei Duplikaturen im Bereich des Duodenums kann sich ein Verschlussikterus oder eine akute Pankreatitis entwickeln. Magenduplikaturen äussern sich meistens mit Erbrechen, oft ist eine Masse im Oberbauch palpabel.

Die Ultraschalluntersuchung ist in den meisten Fällen diagnostisch, indem sie eine Cyste mit dem sogenannten "gut sign" zeigt, d.h. eine Cystenwand mit analoger Wandschichtung wie ein regulärer Darm.

Bei cystischen Duplikaturen und kürzeren tubulären Formen wird in der Regel die Duplikatur unter gleichzeitiger Entfernung der benachbarten Darmpartie reseziert und eine End-zu-End-Anastomose vorgenommen. Bei langstreckigen tubulären Duplikaturen muss man sich auf eine Schleimhautexision evtl. in mehreren Etappen beschränken oder kann evtl. eine Fenestrierung in das Darmlumen am caudalen Ende der Duplikatur vornehmen. Ebenfalls bei Duplikaturen des Duodenums ist zur Schonung der Gallenwege und des Pancreas eine Fenestrierung angezeigt.

Duplikaturen des Magens machen etwa 9% aller Darmduplikaturen aus und liegen an der grossen Kurvaturseite. Cystische Duplikaturen im Bereich der grossen Kurvatur werden mittels "wedge resection" entfernt. Bei antrumnahen Magenduplikaturen muss ein "unroofing" mit Mucosektomie vorgenommen werden um die Magenentleerung nicht zu kompromittieren. Eine tubuläre Duplikatur entlang der grossen Kurvatur soll ebenfalls mittels "unroffing" der Muscularis und "stripping" der Mucosa behandelt werden.

Eine Resektion der Duplikautr ist auch wegen einer möglichen malignen Entartung angezeigt.