Klassifikation intraabdominaler Adhäsionen im Kindesalter, Adhäsiolyse, Adhäsionsprophylaxe 

U. Bühligen

Klinik und Poliklinik für Kinderchirurgie am Universitätsklinikum Leipzig AöR

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Intraabdominale Adhäsionen nach chirurgischen Interventionen besitzen eine unverändert hohe Bedeutung. In nicht wenigen Fällen müssen mehrfache Revisionen vorgenommen werden. Je geringer das Operationstrauma und je kleiner die Wundflächen, desto niedriger ist die Wahrscheinlichkeit erneuter Adhäsionen.
Wir verwenden eine an der Klinik entwickelte eigene Klassifikation von operationspflichtigen Adhäsionen. Kriterien sind dabei Ausprägung der Adhäsionen, ihre Topografie und die makroskopischen Veränderungen des Intestinums. Damit gelingt es, vergleichbare Einschätzungen der Erkrankungsschwere zu erhalten.
Wir stellen ein Behandlungskonzept vor, das sowohl laparoskopische Verfahren in Eintrokartechnik, Laparoskopie mit bipolarem Instrumentarium und offene Operationsverfahren beinhaltet. Zur Verhinderung erneuter Adhäsionen setzen wir dabei sowohl laparoskopisch als auch bei offenem Vorgehen ein barrierebildendes Hydrokolloidgel ein.
Im Rahmen einer prospektiven klinischen Studie im Zeitraum 01.01.2002 bis 30.06.2003 wurden mit dem erarbeiteten neuen Konzept bisher 54 Patienten beurteilt und behandelt. Erste Zwischenergebnisse zeigen, dass die Klassifizierung der intraabdominalen Adhäsionen in jedem Fall gut gelang. Multizentrische vergleichende Studien mit größeren Fallzahlen werden dadurch möglich.Schlüsselwörter

Einleitung

Das Entstehen von Adhäsionen nach Eingriffen im Abdomen ist ein bisher wenig bearbeitetes Problem. Die Beschreibung der Befunde bei Revisionen wird oft sehr individuell gestaltet. Eine echte Vergleichbarkeit und entsprechende Auswertung erhobener Daten ist daher nicht gegeben.
Mit einem neuen Modell der Klassifizierung von Adhäsionen versuchen wir, unterschiedliche klinische und topografische Parametern objektiv beschreibbar zu machen. Im Rahmen einer prospektiven Studie werden mittels dieser Klassifikation sowohl die Beschreibung der Adhäsionen, die Adhäsiolyse, als auch Verfahren der Adhäsionsprophylaxe evaluiert. Bisher konnten 54 Patienten erfasst und beurteilt werden.

Methode

Klassifikation:

Die neue Klassifikation von Adhäsionen erfasst klinische Angaben des Patienten, topografische Parameter und beschreibt die intraoperativen intraabdominalen Befunde sowohl der Adhäsionen wie auch des Darmes (Tab. 1). Jedem Parameter wird ein entsprechendes Kürzel zugeordnet. Die Zusammenstellung dieser Kurzbeschreibungen als entsprechende Buchstabenfolge ergibt die Systematik und damit die individuelle Charakterisierung der Adhäsionen (Tab. 2). An einigen Beispielen werden die Prinzipien der Klassifikation verdeutlicht (Abb. 1a, 1b, 2a, 2b).

Adhäsiolyse:

Das operative Vorgehen führen wir nach einem weitgehend einheitlichen Konzept durch. Bei klarer Operationsindikation beginnen wir die abdominale Revision laparoskopisch. Am Nabel erfolgt der Einsatz des ersten Trokars unter Sicht über eine Minilaparotomie (Abb. 3). Dies ermöglicht die Inspektion der Bauchhöhle und eröffnet gleichzeitig die Option einer orientierenden Revision von Befunden durch den 3,5mm Arbeitskanal. Weitere Arbeitstrokare können abhängig von der jeweiligen Situation platziert werden.
Damit werden laparoskopisch nur wenig intraabdominale Zugänge benötigt, um eine schonende Präparation durchzuführen. Die Adhäsiolyse erfolgt mittels Elektrozision oder Ultrazision (Abb. 4). Der gesamte abdominale Situs muss in die Revision einbezogen werden. In primär akuten Situationen, Unklarheiten oder bei unübersichtlichem Situs konvertieren wir zur Laparotomie.

Adhäsionsprophylaxe:

Neben der schonenden Revision des gesamten Darmes führen wir zusätzlich eine Spülung der freien Bauchhöhle mit physiologischer Kochsalzlösung durch. Gewebsdetritus und Blutbestandteile werden entfernt. Überflüssige Manipulationen am Darm mit Bauchtüchern werden vermieden.
Bei ausgedehnten Adhäsionen oder bereits erfolgten Voroperationen mit Adhäsiolyse applizieren wir ein barrierebildendes Hydrokolloid (Polyäthylenglycol). Das Gel wird sowohl laparoskopisch, als auch bei einer Laparotomie auf die Wundflächen von Darm und Bauchhöhle gesprüht (Abb. 5). Die Oberfläche des Darmes und die Wundflächen erhalten einen gleitfähigen Überzug (Abb. 6a,6b). Zur Anwendung ist das Hydrokolloid mit Methylenblau gefärbt. In einer Ampulle zu 10ml sind 1,7mg Methylenblau enthalten. Das entspricht einer Dosis von 0,58mg bei einem Körpergewicht von 3Kg. Diese Menge liegt bei nur 1/3 der empfohlenen Dosierung für Neugeborene. Damit bestehen hinsichtlich der Anwendung keine Altersbegrenzungen. Das Gel resorbiert sich restlos innerhalb von 7 Tagen. Des weiteren werden die Kinder postoperativ früh mobilisiert.Resultate
Die von uns erarbeitete Studie zur Adhäsiolysekonzeption umfasst einen Zeitraum von 1,5 Jahren vom 01.01.2002 bis zum 30.06.2003 und beinhaltet 54 Patienten. Die Mehrzahl der Patienten sind Kinder nach Appendektomie nämlich 28 (51,8%), die in 20 Fällen 1x und in 8 Fällen 2x revidiert werden mussten. Chronische Bauchschmerzattacken bildeten 15 mal (27,7%) die Operationsindikation (Abb. 7a).
Strangförmige Adhäsionen waren in der Mehrzahl der Fälle nur 1x vorhanden. Flächige Adhäsionen fanden sich in der Mehrzahl ebenfalls nur 1x, waren aber zu einem Drittel auch mehrfach vertreten. Kombinationen von Strängen und flächigen Adhäsionen konnten wir bisher nicht beobachten (Abb. 7b).
Unter dem Gesichtspunkt der Adhäsionsprophylaxe wurden zwei Gruppen unterschieden. Die erste Gruppe umfasst 44 Patienten ohne Adhäsionsprophylaxe. Von diesen Patienten wurde bei 25 Patienten keine Revision vorgenommen. 12 Patienten mussten 1x und 7 Patienten 2x operativ revidiert werden. Die zweite Gruppe beinhaltet 10 Patienten mit Adhäsionsprophylaxe, von diesen Patienten erfolgte in nur einem Falle eine Revision (Abb. 7c).

Diskussion

Adhäsionen nach intraabdominalen Eingriffen belasten die Ergebnisse der Primäroperationen und können zu einem eigenständigen Krankheitsbild mit entsprechend problematischem Verlauf führen [1,2, 6]. Die Unterschiede ihrer Entstehung durch differierende Operationsverfahren (Laparotomie versus Laparoskopie) sind bekannt, aber für das Kindesalter noch nicht statistisch herausgearbeitet [5,7]. Für die Einschätzung der Effektivität einer Adhäsionsprophylaxe gleich welcher Art, gelten ähnliche Aussagen [8,9].
Klassifizierungen von intra- und postoperativen Befunden sind nur vereinzelt vorgenommen worden [10,11]. Diese haben sich aber bisher nicht durchgesetzt, oder zu multizentrischen Studien nutzen lassen.
Die Wertigkeit der Klassifikation und der Systematik liegt in einer objektiven Beschreibung der Befunde. Sie erlaubt eine gute Orientierung über die Patientensituation. Sie ermöglicht eine schnelle Gruppierung und Auswertung der Befunde, einschließlich einer retrospektiven Analyse der Parametergruppen. Damit werden multizentrisch vergleichbare Datenanalysen möglich, mit höheren Fallzahlen und besseren Statistiken, sowie die Erarbeitung und Validierung von Behandlungskonzepten.
Im Rahmen unserer Untersuchungen ist festzustellen, dass die neu erarbeitete Klassifikation geeignet ist, die klinische Situation des Patienten zu beschreiben und einzuschätzen. Voroperationen werden berücksichtigt und können in die Studie einbezogen werden. Erneute operationspflichtige Verwachsungen im Vgl. zur Voroperation erlauben Aussagen zur Entstehung der Adhäsionen. Ebenso lassen sich Rückschlüsse auf das Adhäsionsrisiko von Primäroperationen ziehen. Maßnahmen zur Prophylaxe können erneute Verwachsungen mit Reeingriffen verhindern [3,4].
Aufgrund der noch zu geringen Fallzahlen sind relevante statistische Angaben nicht möglich, so dass weitere Untersuchungen notwendig sind. Damit werden sich Fragestellungen zu Häufigkeit und Ursachen von Adhäsionen, sowie der Effektivität von Adhäsiolysen und Verfahren zur Adhäsionsprophylaxe statistisch sichern lassen.Schlussfolgerungen
Operationspflichtige intraabdominale Adhäsionen sind mit der erarbeiteten neuen Klassifikation klinikunabhängig vergleichbar geworden. Die Erstellung der Klassifikation ist unabhängig vom jeweiligen Untersucher. Bei einer erneuten Revision ist eine Verlaufsbeurteilung von Folgen der Voroperation möglich. Durch eine Erfassung der Ergebnisse in klinikübergreifenden Studien können größere Patientenzahlen analysiert werden. Verschiedene Behandlungskonzepte zur Adhäsiolyse lassen sich vergleichend gegenüberstellen. Im Rahmen unserer Konzeption können Therapieempfehlungen erarbeitet und Standards zur Behandlung von Adhäsionen entwickelt werden. Weiterhin können spezielle Verfahren zur Adhäsionsprophylaxe beurteilt werden. In Auswertung unserer Ergebnisse muss darüber nachgedacht werden, ob nicht bereits bei der Primäroperation (z.B. der Appendektomie) eine effektive Adhäsionsprophylaxe vorgenommen werden sollte.
Wir erwarten von dieser Studie, dass sich mit dem neu erarbeiteten Gesamtbehandlungskonzept deutlich weniger Adhäsionen entwickeln und sich postoperative Komplikationen vermindern. Multizentrische Analysen werden der nächste Schritt zu weiterführenden neuen Untersuchungen sein.

Literaturverzeichnis

1. Freys S.M., K.H.Fuchs, J.Heimbucher, A.Thiede: Laparoskopische Eingriffe bei voroperierten Patienten.
Chirurg 65, 616-623 (1994)
2. Freys S.M., K.H.Fuchs, J.Heimbucher, A.Thiede: Laparoscopic adhesiolysis.
Surg Endosc 8, 1202-1207 (1994)
3. Ferland R., M.Mulani, P.K.Campbell: Evaluation of a sprayable polyethylene glycol adhesion barrier in a porcine efficacy model.
Human Reproduction 16, 2718-2723 (2001)
4. Jung D., V.Mendel, H.Heymann: Therapeutische Möglichkeiten bei „Verwachsungsbeschwerden“.
Zent.bl. Chir. 111, 1482-1488 (1986)
5. Jorgensen J.O., N.J.Lalak, D.R.Hunt: Is Laparoscopy associated wiht a lower rate of postoperative adhesions than laparotomy ? A comparative study in the rabbit.
Aust. N.Z. J. Surg. 65, 342-344 (1995)
6. Schenk C., H.Scheuerecker, F.Glaser: Die laparoskopische Therapie des Adhäsionsbauches.
Chirurg 71, 66-71 (2000)
7. Tittel A., E.Schippers, et al: Laparoskopie versus Laparotomie. Eine tierexperimetelle Studie zum Vergleich der Adhäsionsbildung im Hund. Langenbecks Arch Chir 379, 95-98 (1994)
8. Treutner K.-H., P.Bertram, S.Löser, G.Winkeltau, V.Schumpelick: Prophylaxe und Therapie intraabdomineller Adhäsionen.
Chirurg 66, 398-403 (1995)
9. Treutner K.-H., V.Schumpelick: Adhäsionsprophylaxe – Wunsch und Wirklichkeit.
Chirurg 71, 510-517 (2000)
10. Troidl W., W.Spangenberger, A.Dietrich, E.Neugebauer: Laparoskopische Cholecystektomie - erste Erfahrungen und Ergebnisse bei 300 Operationen: eine prospektive Beobachtungsstudie.
Chirurg 62, 257-265 (1991)
11. Willital G.H., R.R.Lehmann: Bridenileus – Adhäsionsprophylaxe.
In: Willital G.H., R.R.Lehmann (Hrsg.): Chirurgie im Kindesalter. S. 310-318, 1.Aufl., (2000)

Autor :
Ulf Bühligen
Klinik und Poliklinik für Kinderchirurgie
Universitätsklinikum Leipzig AöR
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Intradiaphragmaler Lungensequester - Fallbericht

P. Sacher
Chirurgische Klinik, Universitäts-Kinderspital Zürich Schweiz    

Lungensequester gehören zu den sog. "bronchopulmonalen Foregut-Malformationen". Infradiaphragmale Lungensequester machen ca. 10% der extralobären Sequester aus und können oft nicht von retroperitonealen Tumoren unterschieden werden. Es wird über einen Patienten mit einem intradiaphragmalen Lungensequester berichtet, der zwischen der Pleura und der Zwerchfellmuskulatur lag. Dies ist unseres Wissens die erste Fallbeschreibung eines intradiaphragmal gelegenen extrapulmonalen Lungensequesters. Die pränatale Verdachtsdiagnose einer echogenen Masse im linken Hemiabdomen lautete auf Neuroblastom.

Einleitung

Die Differentialdiagnose einer gut abgrenzbaren echogenen Masse in der suprarenalen Region in der pränatalen Ultraschall-Untersuchung umfasst das Neuroblastom und den extralobären infradiaphragmalen Lungensequester. Wegen des ungenügenden Auflösungsvermögens kann diese Unterscheidung pränatal nicht mit Sicherheit gemacht werden. Erst die postnatale Abklärung mittels MRI anhand der Gefässsituation sowie Laboruntersuchungen mit Vanillinmandelsäurebestimmung im Urin erlauben die Diagnosestellung und stellen die Grundlage für das therapeutische Procedere dar.

Fallbericht

Anlässlich einer Ultraschalluntersuchung in der 28. SSW wurde bei dem Patienten eine linksseitige infradiaphragmale solide Raumforderung festgestellt und der Verdacht auf ein Neuroblastom geäussert. Postnatal zeigten die Thoraxröntgenbilder (Abb. 1 + 2) eine links basal gelegene Verschattung, die als intrathorakaler Lungensequester interpretiert wurde. Im MRI zeigte sich eine arterielle Versorgung aus der Aorta (Abb 3 + 4), sodass die Diagnose eines extralobären Lungensequesters gestellt wurde. Die Bestimmung der Katecholaminmetaboliten im Urin ergab normale Werte. Radiologische Kontrollen zeigten keine Änderung der Befunde. Bei der Thorakotomie im Alter von einem Jahr zeigte sich, dass der Lungensequester unter einer deutlich verdickten Pleura des linken Zwerchfells lag (Abb 5 und 6). Der zwischen der Pleura parietalis und der Zwerchfellmuskulatur gelegene Sequester war durch mehrere kleine systemische Arterien vaskularisiert und konnte problemlos in toto entfernt werden. Der postoperative Verlauf war völlig problemlos. Die Thoraxröntgenkontrollen zeigen eine regelrechtes linkes Zwerchfell.

Diskussion

Lungensequester werden unter den sogenannten bronchopulmonalen Foregut-Malformationen klassifiziert und in intra- sowie extralobäre Sequester eingeteilt. Infradiaphragmale Lungensequester machen knapp 10% der extralobären Sequester aus [1]. Die Differentialdiagnose einer pränatal festgestellten infradiaphragmal gelegenen echogenen Masse umfasst maligne Tumoren, in erster Linie das Neuroblastom, aber auch andere Sarkome, eine Nebennierenblutung, Teratome, Duplikaturen des Gastrointestinaltraktes sowie den extralobären infradiaphragmalen Lungensequester [2]. Die arterielle Gefässversorgung der extralobären Sequester erfolgt über zahlreiche kleine Arterien, die direkt aus der Aorta oder ihren grossen Aesten entspringt. Das Auflösungsvermögen des Ultraschalls erlaubt die pränatale Darstellung dieser aberranten Gefässe nicht, sodass die Differentialdiagnose pränatal nicht mit Sicherheit gemacht werden kann. Die pränatale Verdachtsdiagnose lautete bei unserem Fall auf ein Neuroblaastom. Die postnatale Abklärung eines Kindes mit pränatal festgestellter Masse in der suprarenalen Region sollte neben einem Thoraxröntgenbild ap und seitlich auch eine MRI-Untersuchung umfassen, welche die genaue Lokalisation, die Densität des Tumors sowie die aberrierende Gefässituation exakt darzustellen vermag. Erst die postnatale Abklärung mittels MRI anhand der Gefässituation sowie Laboruntersuchungen (u.a. Vanillinmandelsäurenbestimmung im Urin) erlauben die Diagnose und stellen die Grundlage für das therapeutische Prozedere dar. Die Lage der infradiaphragmalen Sequester wird in den meisten Arbeiten nicht präzise beschrieben. Häufig wird lediglich die benachbarte Lage zum Zwerchfellschenkel erwähnt. Gross et al. [2] beschreiben einen Fall, bei dem der Sequester durch die Zwerchfellmuskulatur in den Thorax reichte. Beim beschriebenen Fall lag der Sequester zwischen einer schwartig verdickten Pleura und der Zwerchfellmuskulatur. In Zusammenhang mit infradiaphragmalem Lungensequester werden verschiedene assoziierte Fehlbildungen publiziert, nämlich cystisch-adenomatoide Malformation [3], Magenduplikatur [4] sowie Fisteln zum Gastrointestinaltrakt [5]. Die gemeinsame Embryogenese des Gastrointestinaltraktes sowie des Lungenparenchyms mit dem komplexen Prozess der embryonalen Einfaltung in der vierten Gestationswoche erklärt diese Zusammenhänge [4]. Die Häufigkeit dieser Begleitfehlbildungen beträgt 15-40%, wobei die congenitale Zwerchfellhernie am häufigsten ist [6]. Beim vorgestellen Fall handelt es sich um eine isolierte Fehlbildung. Die Excision des Sequesters ist notwendig zur Sicherung der Diagnose, aber auch wegen den möglicherweise kombinierten Fehlbildungen, die ihrerseits, wie z.B. die cystisch-adenomatoide Malformation, für Malignome prädisponieren [7], und weil eine Kommunikation mit dem Gastrointestinaltrakt (am häufigsten Oesophagus oder Magen) präoperativ nicht sicher auszuschliessen ist.

Literatur

1. Savic, B., et al., Lung sequestration: report of seven cases and review of 540 published cases. Thorax, 1979. 34: p. 96-101.
2. Gross, E., et al., Infradiaphragmatic extralobar pulmonary sequestration masquerading as an intra-abdominal, suprarenal mass. Pediatr. Surg. Int., 1997. 12: p. 529-531.
3. Huang, C.C., et al., Infradiaphragmatic pulmonary sequestration combined with cystic adenomatoid malformation: unusual postnatal tomographic features. Abdom Imaging, 2004. 18.
4. Saggese, A., et al., Intra-Abdominal Extra-Lobar Pulmonary Sequestration Communicating with Gastric Duplicatoion - A case Report. Eur. J. Pediatr. Surg., 2002. 12: p. 426-428.
5. Carrasco, R., et al., Extralobar infradiaphragmatic pulmonary sequestration with a digestive communication. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2002. 123: p. 188-189.
6. Carter, R., Pulmonary sequestration (collective review). Ann. Thorac. Surg., 1969. 7: p. 68-88.
7. Ueda, K., et al., Rhabdomyosarcoma of lung arising in congenital cystic adenomatoid malformation. Cnacer, 1977. 40: p. 383-388.