Diagnostik,  Klassifikation und  Therapiekonzept von  Kalkaneusfrakturen  im Kindesalter

U. Bühligen

Klinik und Poliklinik für Kinderchirurgie,Universitätsklinikum Leipzig AöR, D- 04317  Leipzig

Wir berichten über den Behandlungsverlauf von 40 Kindern mit 49 Kalkaneusfrakturen unterschiedlicher Schweregrade aus einem Zeitraum von Januar 1972 bis Juni 2000. Im Rahmen einer prospektiven Studie stellten wir bei 21 Patienten der Jahre Januar 1995 bis Juni 2000 ein definiertes diagnostisches und therapeutisches Konzept auf.
Neben den konventionellen Röntgenaufnahmen bezogen wir dieSpiral-CT mit Sekundärrekonstruktionen und 3D-Bildbearbeitung in das diagnostische Programm mit ein. In Auswertung der Untersuchungsergebnisse erfolgte eine eigene Frakturklassifikation mit entsprechend definierten Aussagen zum therapeutischen Vorgehen. Nur in 11 Fällen (22,4%) erfolgte eine operative Therapie. Die weitere Kontrolle mit Spiral-CT im Behandlungsverlauf erlaubt gute Aussagen zur Festlegung von Belastungsbeginn und Prognose der Frakturen.
Die frühfunktionelle Mobilisierung mit einem Gehbügelapparat wurde als wesentlicher Bestandteil integriert. Trotz einer frühzeitigeren Mobilisierung und Belastung im Gehbügelapparat zeigten sich keine Störungen in der Frakturheilung. Für die Kinder bedeutet das eine verbesserte Lebensqualität. Dieses Konzept erlaubt eine sichere Therapiewahl, vereinfacht die Behandlung und verkürzt die stationäre Behandlungszeit.

Schlüsselwörter
Kalkaneusfraktur - Klassifikation - Spiral-CT - 3-D Rekonstruktion- frühfunktionelle Mobilisierung - Gehbügelapparat

Einleitung

Fersenbeinbrüche im Kindesalter sind rar, sie sind aber die häufigsten Frakturen der Fusswurzelknochen. Die Hauptursache ist eine Stauchung des Fusses, meist verursacht durch Sprünge oder Stürze aus größerer Höhe. Die typischen Symptome sind lokale Hämatome, Druckschmerzen, Belastungsschmerzen und eine schmerzhafte Einschränkung von Pro- und Supination bei meist erhaltener Dorsalextension und Plantarflexion. Hinweisend sind ausserdem eine Verbreiterung des Fersenbeines, eine Senkung des Fussgewölbes und ein Tiefertreten der Malleolen. Es findet sich ein Druckpunkt zu beiden Seiten des Kalkaneus oder eine Krepitation beim Zusammendrücken desKalkaneus mit zwei Fingern. Anhand des eigenen Patientengutes wird die Effektivität unseres Diagnostik- und Therapiekonzeptes dargestellt.

Patientengut und Methode

40 Kinder mit 49 Kalkaneusfrakturen unterschiedlicher Schweregrade,welche im Zeitraum von 1972 - 2000 behandelt worden waren, wurden analysiert.
Seit 1995 führten wir prospektiv bei 21 Patienten ein neu definiertes diagnostisches und therapeutisches Programm durch. Besondere Aspekte lagen dabei auf der Frakturklassifikation, deren therapeutische Konsequenzen sowie der frühfunktionellen Mobilisierung der Patienten im individuellangepaßten Gehbügelapparat.
Die Diagnostik beinhaltet konventionelle Röntgenaufnahmen mit einer axialen Zusatzaufnahme, sowie die Spiral-CT einschließlich deren Sekundärrekonstruktionen. Bei deutlicher Fragmentdislokation über 5mm wird eine 3D- Bildbearbeitung in die Erstdiagnostik einbezogen (s.Tab.1). Dadurch kann eine sichere Klassifikation der Fraktur und der Fragmentdislokation vorgenommen werden. Wir erstellten eine eigene Einteilung der Frakturen und des Dislokationsgrades die gleichzeitig ein therapeutisches Entscheidungskriterium darstellt (s. Tab.2).

Die Erstbehandlung erfolgte durch Hochlagerung des Unterschenkels mit freiem Kalkaneus auf der Braun'schen Schiene und lokalem Kühlen. Die weitere Therapie richtete sich nach dem entsprechenden Dislokationsgrad der Fragmente und der Veränderung des Tuber-Gelenkwinkels nach unserer Frakturklassifikation. Nicht dislozierte Frakturen behandelten wir immer konservativ. Als disloziert sahen wir Frakturen mit einer Fragmentverschiebung von mehr als 5mm ohne Fragmentkontakt an. In diesen Fällen erfolgte die operative Behandlung (Schraubenosteosynthese, Fixationsstift). Die Zeit bis zur Materialentfernung betrug 8 - 12 Wochen.
Zwischen konservativer und operativer Therapie ergeben sich in der anschließenden Weiterbehandlung keine wesentlichen Unterschiede (s. Tab.3).Nach einer Woche wird ein die Ferse dorsal entlastender Gehbügelapparat angepaßt (s.Abb.1 und Abb. 2 ).Die Mobilisierung kann ab dem 12.Tag beginnen. Auf der gesunden Gegenseite muss eine entsprechende Sohlenerhöhung erfolgen (s.Abb.3 ).Nach einer kurzen Gangschule ist für die Kinder ein freies Laufen und der Schulbesuch problemlos möglich. Es ist möglich den Gehbügelapparat zur intermittierenden Abnahme dorsal und ventral aufzuschneiden (s. Abb.4).Nach Entfernung des Gehbügelapparates werden Silikoneinlagen beidseits als Entlastungsschutz für 1/2 Jahr verordnet.

Ergebnisse

Im Zeitraum von 1971 bis 2000 wurden 40 Patienten mit 49 Kalkaneusfrakturen behandelt. Die Patientengruppe bestand aus 26 Knaben (65%) und 14 Mädchen (35%). Das Durchschnittsalter lag bei 8 Jahren. Die Hauptursache der Verletzungen war in 76% der Fälle ein Sprung oder Sturz aus der Höhe. Der rechte Kalkaneus war in 21Fällen (52,5%), der linke in 10 (25%) undbeide Calcanei in 9 (22,5%)  Fällen betroffen.
Der Anteil der konservativ behandelten Frakturen betrug 77,5% (n=38),der operativen 22,4% (n=11). Sechs Frakturen wurden mit einer Schraubenosteosynthese (s.Abb.5 und Abb.6) und fünf Frakturen mit Fixationsstiften (s.Abb.7 und Abb.8) versorgt.
Die Materialentfernung erfolgte nach Spiral- CT- Beurteilung zwischen 8 und 12 Wochen (s.Abb.9 und Abb.10). In den Nachuntersuchungen sind in ca. 20% aller Patienten Beschwerden unterschiedlicher Ausprägung festzustellen (s.Tab.4).

Diskussion

In Auswertung unserer Behandlungsergebnisse erachten wir das erarbeitete diagnostisch-therapeutische Konzept der Kalkaneusfraktur für bewährt (4).
Die Spiral-CT hat sich als wertvoll erwiesen und erbringt eine deutlich bessere Beurteilung der Frakturcharakteristik (s.Tab.5). Die parallele multiplanare Reformatierung und 3-D-Rekonstruktion der Daten zeigt eine wesentlich verbesserte Detailerkennbarkeit auch in bezug auf eine besse reräumliche Einschätzung vor einer evtl. Operation (1, 2, 5, 13).Die von uns vorgeschlagene vereinfachte Einteilung der Kalkaneusfrakturen beschreibt die Verletzungsschwere und gibt eine gute Orientierung über das notwendige therapeutische Vorgehen (3, 7, 12). Anhand des Dislokationsgrades der Fragmente läßt sich die OP-Indikation sicher stellen und die OP- Strategie festlegen (9, 14). Die Verlaufskontrollen der Spiral-CT im Gehbügelapparat erlauben zuverlässige Aussagen über den Heilungsverlauf und die gewonnene Stabilität (6, 8).
Im Aufbau des Therapiekonzeptes besteht zwischen konservativer und operativer Nachbehandlung kein wesentlicher Unterschied. Die frühfunktionelle Mobilisierung im Gehbügelapparat hat in keinem Fall den Heilungsverlauf beeinträchtigt (10, 11). In der Konsolidierungsphase kann der Gehbügelapparat in eine abnehmbare Variante umgewandelt werden. Der behandelnde Arzt steht damit hinsichtlich der Gipsabnahme nicht so unter Entscheidungsdruck durch Patient und Eltern. Die anschließend verordneten Silikongel-Einlagen finden durch ihren guten Tragekomfort eine bessere Akzeptanz als Metalleinlagen.
Für den Patienten bedeutet diese Vorgehensweise eine Verkürzung des stationären Aufenthaltes. Mit dem freien ungehinderten Gehen im Gehbügelapparat ist das Erreichen einer zeitigen, guten Mobilität mit selbständigem Schulbesuch möglich. Es ergibt sich daraus eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität für die Kinder.

Literaturverzeichnis

1. Allon St, Mears D C:  Three dimensional analysis of calcaneal fractures.  Foot & Ancle  11: 254-261, (1991)
2. Billet F P J, Schmitt W H G, Gay B, Hofmann M, Huber M:  3-D-Rekonstruktionen in der Computertomographie als diagnostischer Gewinn in der Traumatologie ? Röntgenpraxis 43: 355-364, (1990)
3. Brunner U, Kenn R W, Slawik J, Schweiberer L:  Die intraartikuläre Kalkaneusfraktur. Unfallchirurg 95: 358-366, (1992)
4. Bühligen U, Rolle U, Brock D, Hantel T: Diagnostik und Therapie von Calcaneusfrakturen im Kindesalter. Vortrag: 8.Tagung Internationale Arbeitsgemeinschaft Kindertraumatologie 27.-28.10.1995 Fürigen
5. Freund M, Hohendorff B, Zenker W, Hutzelmann A, Heller M: CT von Kalkaneusfrakturen:  3-D-Rekonstruktionen mit elektronischer Desartikulation.  Fortschr  Röntgenstr 164: 189-195, (1996)
6. Heger L, Wulff K, Seddiqi M S A: Computed tomography of calcaneal fractures. AJR 145: 131-137, (1985)
7. Jaschke W, Hiemer W: Funktionelle Behandlung von Fersenbeinfrakturen ohne Gelenkbeteiligung im Kindesalter. Akt Traumatol 13: 235-238, (1983)
8. Lowrie I G, Finlay D B, Brenkel I J, Gregg P J: Computerised tomographic assessment of the subtalar joint in calcaneal fractures. J Bone Joint Surg 70-B: 247-250, (1988)
9. Schantz K, Rasmussen F: Calcaneus fracture in the child. Acta Orthop Scand 58: 507-509, (1987)
10. Schantz K, Rasmussen F: Good prognosis after calcaneal fracture in childhood. Acta Orthop Scand 59: 560-563, (1988)
11. Winkler H, Wentzensen A, Hochstein P: Der Wert der funktionellen Behandlung von schweren Kalkaneusfrakturen. Zentralbl Chir 115: 619-624,(1990)
12. Wülker N, Zwipp H, Tscherne H: Experimentelle Untersuchungen zur Klassifikation von intraartikulären Fersenbeinfrakturen. Unfallchirurg 94: 198-203, (1991)
13. Zirna H, Aquino M: The CAT scan: an aid in evaluating calcaneal fractures. J. Foot Surg 25: 270-272, (1986)
14. Zwipp H, Tscherne H, Wülker N, Grote R: Der intraartikuläre Fersenbeinbruch: Klassifikation, Bewertung und Operationstaktik. Unfallchirurg 92: 117-129, (1989)

Korrespondenzanschrift

Priv.- Doz. Dr. med. Ulf  Bühligen
Klinik  und  PK  für  Kinderchirurgie
Universitätsklinikum  Leipzig  AöR
Oststrasse  21 - 25
D- 04317  Leipzig
e-mail: buehligu@server3.medizin.uni-leipzig.de

Behandlung oberflächlicher thermischerWunden mit Hydrokolloidverbänden im Kindesalter

A. Fette, U. Hein, A. Rokitansky

SMZ-Ost/Donauspital,Kinderchirurgische Abteilung undLudwig-Boltzmann Institut fürkinderchirurgische Forschung,Wien/ôsterreich

Wir stellen unser Behandlungskonzept bei oberflächlichen thermischen Wunden im Kindesalter dar. Die Hydrokolloidverbandstechnik bewährt sich dabei als eine einfach anwendbare, praktikable und fast schmerzfreie Technik, die sehr gute Behandlungsergebnisse liefert.

Einleitung

Kinder erleiden durch Verbrennungen und Verbrühungen häufig thermische Wunden von unterschiedlichster Lokalisation, Ausdehnung und verschiedenster Schweregrade. Diese resultieren in der Regel durch Berührenvon ungesicherten Herdplatten oder Backröhren sowie durch das Herabziehen von an der Tischkante abgestellten mit heissem Inhalt gefülltenTassen oder Suppentellern. Die Behandlung dieser Wunden erforderte bisher häufige Verbandswechsel, die von den Kindern wegen der zu erwartenden Schmerzen sehr gefürchtet werden. Die Aufnahme von Hydrokolloidverbänden in das Therapiekonzept solcher Wunden scheint  uns hier entscheidende Vorteile zu bringen. Hydrokolloidverbände bestehen aus einer dünnen, durchsichtigen, semipermeablen Kunstoffolie sowie einer selbstklebenden, hydrophoben Trägersubstanz, in die hydrophile, stark quellfähige Partikel eingebettet sind. Sie folgen somit dem Prinzip der feuchten Wundbehandlung und -heilung, wie sie auch physiologischerweise im Körper selbststattfindet. Gewährleistet doch dort das feuchte Mikromileu optimaleBedingungen für das Ueberleben und Wachsen körpereigener Zellen sowie die Aktivierung von Abwehrmechanismen gegen Infektionserreger. Das Wundsekret ist dabei ebenfalls notwendiger Bestandteil der Wundheilung, da es die notwendigen Zytokine, Immunglobuline, Enzyme, Mineralien und Spurenelemente enthält [1, 6, 7].

Patientengut und Methode

Ueber einen Zeitraum von 1,5 Jahren behandelten wir 40 Kinder mit einem Durchschnittsalter von 42 Monaten [8 Monate bis 14,5 Jahre] mit oberflächlichen Verbrennungen und Verbrühungen (Schweregrade I bis II a) aller Lokalisationen sowie mit einer Ausdehnung < 10 % der Körperoberfläche nach folgendem Schema:

• Oberflächenkühlung der betroffenen Areale mit fliessendem Wasser / Ringerlösung über mehrere Minuten
• Erstverband mit Flammazine ® [Sulfadiazin-Silber, Duphar Pharma, Hannover]und
• Mepithel ® [nicht adhäsive Silikongaze,  Mölnlycke HealthCare]
• Folgeverbände mit Comfeel ® [Hydrokolloidverbandsplatte, ColoplastA/S, Dänemark]
• Entfernung der Verbände mit  Dermasol ®  [Coloplast, Hamburg]

Ergebnisse

Alle Wunden waren nach spätestens 14 Tagen vollständig epithelalisiert. Superinfektionen der Wunden wurden nicht beobachtet. Maximal waren 2 Verbandswechsel pro Woche nötig. Dadurch dass der Verband nicht mit der Wunde verklebt und durch Ablösen des eigentlichen Klebstoffes mit Dermasol ®(Pflasterlöser) sind fast schmerzfreie Verbandswechsel möglich.

Diskussion

Die Haut ist ein komplexes, hochspezialisiertes Organ, das es nach nach einer oberflächlichen thermischen Wunde temporär zu schützen und in seiner Heilung zu unterstützen gilt. Die trockene Wundbehandlung mit Sulfadiazin-Silber-Salbenauflage galt bisher als sichere und etablierte Methode. Ihr Hauptnachteil sind jedoch häufige schmerzhafte Wechsel der verklebten Verbände und ein negativer Einfluss der Inhaltsstoffe auf die Narbenbildung [2, 4]. Die feuchte Wundbehandlung mit Hydrokolloidverbänden hingegen ermöglicht längere Verbandswechselintervalle, schmerzlose Verbandswechsel und eine physiologische Wundheilung mit sehr gutem kosmetischem Ergebnis [3, 5]. Weitere Vorteile sind die Transparenz des Verbandes, der eine stetige Beobachtung der Wunde ermöglicht, was unnötige Verbandswechsel vermeidet und die Behandlungskosten senkt, die Passform und Elastizität des Verbandes, die eine gute Bewegungsfreiheit gewährleistet, sowie das leichte "Handling", das eine hohe Akzeptanz bei den kleinen Patienten und ihren Eltern hat. Dies alles steht in Uebereinstimmung mit unseren Ergebnissen und Erfahrungen, so dass diese Technik fest in unserem Behandlungskonzept etabliert ist.

Literatur

[1] Hallern v. Bernd: Hydrokolloide Verbände. Bernd v. Hallern. Kompendium Wundbehandlung, Wirkungsweise und Indikationen von Wundbehandlungsprodukten. Verlag Medizinische Publikationen (1996), 16-18
[2] Hoekstra H., Dutrieux R.P., Kreis R. W., Cross R. : SSD, CESSDand CETOMSSD in Relation to the Qualitiy of Wound Healing. European Burn Association, State of the Art Symposium: Skin Substitutes: Quality andStandards and 5 th Central European Burn Conference, Vortrag und Abstrakt,28.-30 September 2000, Brno, Czech Republic
[3] Krahl D: Wundbehandlung von Verbrennungen. Praxis Journal, Hydrokolloide Wundverbände, S. 23-26 (1997)
[4] Sheridan R: Pediatric Burn Care at the Millennium. European Burn Association, State of the Art Symposium: Skin Substitutes: Quality and Standards and 5 th Central European Burn Conference, Vortrag und Abstrakt,28.-30 September 2000, Brno, Czech Republic
[5] Sheridan R: Skin Substitutes Update. European Burn Association, State of the Art Symposium: Skin Substitutes: Quality and Standards and 5 th Central European Burn Conference, Vortrag und Abstrakt, 28.-30 September2000, Brno, Czech Republic
[6] Weidenauer S: Hydrokolloide Wundverbände - was ist das eigentlich. Praxis Journal, Hydrokolloide Wundverbände, S. 4-6 (1997)
[7] Wollina U., Timmermann S.: Prinzipien der feuchten Wundbehandlung.Praxis Journal Spezial, Was gibt es Neues in der Wundbehandlung, S. 9-11(1996)

Korrespondenzanschrift

Dr. Andreas FETTE
SMZ-Ost/Donauspital
Abteilung f. Kinderchirurgie
Ludwig-Boltzmann-Institut f. kinderchirurgische Forschung
Langobardenstr. 122
A-1220 Wien
Tel: +43-1-28802-4402
Fax:+43-1-28802-4480
e-mail: andreas.fette@gmx.de

Dorsales U- förmiges Umschneiden zur Druckentlastung des Kalkaneus unter Belastung  - als 2. Schritt zur Anlage eines Gehbügelapparates

Anwickeln des Gehbügels - als 3. Schritt zur Anlage eines Gehbügelapparates

andere Form eines Gehbügelapparates als abnehmbarer US- Brace, mit frei hängendem Fuß rechts und Sohlenausgleich auf der gesunden linken Seite

Abnehmbarer Cast durch ventrale und dorsale Schlitzung des Gehbügelapparates

(Pat. B.K.) Röntgendarstellung und Spiral- CT- Sekundärrekonstruktion eines schaligen Fragmentes beidseits am Kalkaneus rechts

(Pat. B.K.) Röntgenologische Darstellung der Osteosynthese und Fixation beider Fragmente mit nur einer kanülierten Schraube

(Pat. S.A.) Röntgenologische Darstellung der Osteosynthese mit Fixationsstiften bei dislozierter Kalkaneustrümmerfraktur beidseits

(Pat. S.A.) 3D- Rekonstruktion postoperativ mit Darstellung einer guten Fragmentadaptation

(Pat. F.A.) Spiral- CT- Verlaufskontrolle über 4 Monate in paralleler multiplanarer Reformatierung der Kalkaneusfraktur rechts

(Pat. F.A.) Spiral- CT- Bilder in 3D- Rekonstruktion der Kalkaneusfraktur rechts bei weitgehender Konsolidierung

Nachbearbeitung
parallele multiplanare Reformatierungen
3D- Rekonstruktion bei ausgeprägter Dislokation

Tab. 2 Einteilung der Kalkaneusfrakturen undTherapie
 

1a) extraartikuläre Frakturen ohne Dislokation	konservativ
1b) extraartikuläre Frakturen mit Dislokation	operativ
2a) intraartikuläre Frakturen ohne Dislokation	konservativ
2b) intraartikuläre Frakturen mit Dislokation	operativ
3a) Trümmerfrakturen ohne Dislokation	konservativ
3b) Trümmerfrakturen mit Dislokation	operativ
4 ) Tuber - Gelenkwinkel Veränderung >10°	operativ

Tab. 3 Therapiekonzept bei Kalkaneusfrakturen
 

Behandlung	Spezifik
Hochlagerung	Braun'sche Schiene Kühlung 1-2 Wochen
Diagnostik	Rö 2 Ebenen + axial,  Spiral-CT parallele Reformatierung 3-D- Rekonstruktion
Operation	nach Diagnostik abhängig vom Dislokationsgrad lt. Klassifikation
Ruhigstellung	US- Gehbügelapparat ab  2. Woche Mobilisierung, Schule ab  3. Woche  !
Kontrolle - Konsolidierung - Materialentfernung	Rö,  Spiral-CT parallele Reformatierung evtl. 3-D- Rekonstruktion
Mobilisierung	schon im US- Gehbügelapparat ab  3. Woche Silikongel-Einlagen für  1/2 Jahr

Tab. 4 Darstellung des Beschwerdemusters der Nachuntersuchung (n= 49  Frakturen)
 

Beschwerden	n	%
Verdickung	9	18,3
Verplumpung	6	12,2
Belastungsschmerz	6	12,2
Bewegungseinschränkung	4	8,1

Tab. 5 Wert der Spiral- CT bei Kalkaneusfrakturen

Primärdiagnostik :
- Fraktursicherung/ - ausschluß
- Spezifikation, Klassifikation
- Ausmaß der Dislokation
- Begleitverletzungen
- therapeutisches Vorgehen
- OP- Strategie

Kontrolluntersuchung :
- Ausschluß progredienter Dislokation
- Verlaufskontrolle Konsolidierung
- Materialentfernung
- Belastungszeitpunkt

Abbildung 1