INTERNET-ZEITSCHRIFT FUER KINDERCHIRURGIE

Band 3, Nummer 1  

Die Condylus radialis-Fraktur im Wachstumsalter

J. G. Riedel
Klinik für Kinderchirurgie ( Direktor: Prof. Dr. O.-A. Festge ) im Zentrum für Kinder- und  Jugendmedizin der Medizinischen Fakultät der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald  

Zusammenfassung



Schlüsselwörter: Condylus radialis - Kirschnerdrahtosteosynthese - Schraubenosteosynthese 

Summary: The undislocated Condylus radialis fracture is treated conservatively using an arm plaster cast in 90° flexion of the elbow joint and neutral position.. In order to detect a possible secondary dislocation, it is necessary to carry out an x-ray examination without plaster cast approximately 4-6 days after treatment. In case of dislocated fracture with a dehiscence of more than 2 mm, compressionosteosynthesis is the preferred method. Compression only can one avoid pseudarthrosis and functional deformities.
Key words: Condylus radialis - wire osteosynthesis - screw osteosynthesis 


Einleitung

Ellenbogenfrakturen sind die am meisten mit unbefriedigenden Ergebnissen belasteten Frakturen im Wachstumsalter. Besonders häufig ist dabei die Condylus radialis Fraktur beteiligt. Dies ist die zweithäufigste Ellenbogenverletzung überhaupt. Es handelt sich stets um eine fugenkreuzende Gelenkfraktur mit metaphysärem Keil. Nur selten tangiert die Fraktur den Kern des Kapitulums. Meist verläuft sie medial des Kerns durch die noch knorpelige Trochlea Richtung Gelenk [2]. Seltener sind die Condylus ulnaris Fraktur und die transkondyläre Y-Fraktur.
Prinzipiell sind zwei Formen der Condylus radialis Fraktur zu unterscheiden; die dislozierte und die nichtdislozierte. Die Diagnose dislozierter Frakturen sollte keine Schwierigkeiten bereiten. Undislozierte Frakturen sind jedoch im a.-p. Strahlengang nicht immer sicher zu erkennen. Beweisend ist stets der Frakturspalt im seitlichen Röntgenbild mit typischem, in der Fuge endendem Verlauf. Bei den nichtdislozierten Frakturen müssen inkomplette und komplette Gelenkfrakturen voneinander unterschieden werden. Bei den kompletten Gelenkfrakturen besteht das Risiko einer sekundären Dislokation während der Gipsruhigstellung mit der Gefahr einer verzögerten oder sogar ausbleibenden Konsolidation.
Zur Beurteilung einer primären oder sekundären Dislokation ist der zentrale Frakturbereich der Wichtigste. Beträgt der Frakturspalt mehr als 2mm wird die Fraktur nach von Laer (2) als disloziert betrachtet, was entsprechende therapeutische Konsequenzen zur Folge hat. Für alle dislozierten Frakturen stellt sich die Indikation zur sofortigen offenen Reposition und Osteosynthese mit folgenden Zielen: Rekonstruktion des Gelenkes, Vermeidung von Pseudarthrosen und funktionellen Deformitäten sowie Minimierung der Wachstumsstimulation der Fuge.

Ergebnisse

In unseren eigenen Krankengut im Jahre 1997  waren 15 transkondyläre Humerusfrakturen.  Es handelte sich dabei um 12 perkondylär radiale, 2 perkondylär ulnare und um eine Y-Fraktur. Von den 12 perkondylär radialen Frakturen waren 10 primär disloziert, 2 dislozierten sekundär. Bei den perkondylär ulnaren Frakturen und bei der Y-Fraktur handelte es sich um undislozierte Frakturen, die konservativ behandelt wurden.
Alle 12 Kondylus radialis-Frakturen wurden operiert; 7 mal mit einer KD-Osteosynthese und 5 mal mit einer Kompressionsosteosynthese.
Die Ergebnisse ein halbes bis anderthalb Jahre nach Operation und Kirschnerdrahtosteosynthese zeigten in 2 Fällen eine deutlich verlängerte Konsolidationszeit (10 Wochen) mit einer Varisierung der Ellenbogenachse von mehr als 10° zur Gegenseite und in einem Fall die Ausbildung einer Pseudarthrose mit nachfolgendem Hypervalgus.
Die Ergebnisse nach Kompressionsschraubenosteosynthese zeigten eine durchschnittliche Konsolidationszeit von 4 Wochen und in keinem Fall funktionelle Defizite.
Bei der Wertung unserer Ergebnisse ist natürlich zu berücksichtigen, das die Zahl von 12 perkondylären radialen Frakturen sehr klein ist.

Diskussion

Unsere eigenen Ergebnisse und die in der Literatur mitgeteilten zeigen [1,2,3,4,5,6], daß die Kirschnerdrahtosteosynthese nicht zuverlässig in der Lage ist, Konsolidations- und Wachstumsstörungen klinisch bedeutungslos zu halten. Es sollte deshalb wenn möglich, eine Kleinfragmentzugschraube verwendet werden. Nur hiermit kann man die Fraktur unter Kompression bringen, die Konsolidationzeiten kurz und somit die Folgen von Wachstumsstörungen klinisch irrelevant halten. Die spontane Korrekturfähigkeit des Ellenbogengelenkes wird im Kindesalter häufig überschätzt. Anpassungsfähigkeit, Gewöhnung und Kompensation durch die Gesamtbeweglichkeit des Armes, lassen Fehlstellungen und Fehlfunktionen oft nicht spürbar oder störend erscheinen. Voraussetzung für eine einwandfreie Gelenkfunktion ist jedoch die anatomisch exakte Rekonstruktion der frakturierten Gelenkstrukturen. Das ist bei dislozierten Condylus radialis-Frakturen ausschließlich operativ zu erreichen.

Literatur

[1] Hefti F, Jakob R.P., von Laer L: Frakturen des Condylus radialis humeri bei Kindern und Jugendlichen. Orthopäde 10 (1981) 274-278
[2] von Laer L: Frakturen und Luxationen im Wachstumsalter. S. 141-155. Stuttgart New York: Georg Thieme 1996
[3] von Laer L, Pagels P, Schroeder L: Die Behandlung der Fraktur des Condylus radialis humeri. Unfallheilkunde 86 (1983) 503-509
[4] Müller H P, Erne P: Condylar Fractures of the Elbow Region; aus: Fractures in Children. S.  166-178. Stuttgart New York: Georg Thieme 1981
[5] Riedel J G, Festge, O.-A.: Transkondyläre Humerusfrakturen-Therapie, Prognose, Komplikationen. Monatsschr Kinderheilk  144 Suppl 1 (1996)  69
[6] Riedel J G, Festge, O.-A., Bollmann, L: Behandlungsmethodenabhängige Komplikationen nach ellenbogengelenksnahen Frakturen und Luxationen im Kindesalter. Visceralchirurgie 33 (1998) A 31



Korrespondenzanschrift: OA Dr. med. J. Riedel, Zentrum für Kinder-und Jugendmedizin, Leiter Arbeitsbereich Kinder- und Jugendtraumatologie der Klinik für Kinderchirurgie, Ernst-Moritz-Arndt-Universität, Sauerbruchstraße 1, D-17487 Greifswald


Kongenitales Kurzdarm-Malrotation-Syndrom - Fallbericht

P. Sacher
Chirurgische Klinik, Universitäts-Kinderspital Zürich Schweiz     



Zusammenfassung
Schlüsselwörter : Kurzdarm-Malrotation-Syndrom -  Hypoplasie des Mesenteriums 

Einleitung

Das kongenitale Kurzdarmsyndrom ist eine äusserst seltene Fehlbildung, die von Hamilton et al. [1] 1969 erstmals beschrieben wurde. Bis 1998 sind 24 Patienten mit 4 Langzeitüberlebenden (17 %) in der Literatur erwähnt. Wir berichten über einen weiteren langzeitüberlebenden Patienten mit kongenitalem Kurzdarm-Malrotation-Syndrom.

Fallbericht

Der Patient, ein Knabe, wurde nach problemloser Schwangerschaft am Termin mit einem Geburtsgewicht von 2860 g spontan geboren. Wenige Tage nach der Geburt setzte Erbrechen ein, welches in der Folge progredient war. Ein Icterus prolongatus, wurde mit Fototherapie behandelt. Zusätzlich trat eine starke Diarrhoe auf und der Knabe nahm nicht mehr an Gewicht zu. Er wurde im Alter von 3 Wochen mit einem Gewicht von 2790 g mit Verdacht auf Pylorusstenose eingewiesen. Im Status präsentierte sich ein 3 Wochen alter Knabe in schlechtem Allgemeinzustand und dystrophem Ernährungszustand. Gewicht unter der 10. Perzentile, Hautkolorit ikterisch, Sklerenikterus, Abdomen weich, Leber 3 cm unterhalb des Rippenbogens, leises Systolikum, ansonsten kardiopulmonal unauffällig. Der übrige Allgemeinstatus war altersentsprechend ohne Befund. Die Ultrasonographie zeigte keine Pylorushyperplasie, hingegen aber eine Darmlageanomalie jedoch ohne Anhaltspunkte für einen Volvulus. Ein Kolonkontrasteinlauf zeigte Zoekum und Appendix im linken Unterbauch, vereinbar mit einer Nonrotation. Die obere Magendarmpassage stellte sich eine Obstruktion im Bereiche der proximalen Dünndarmschlingen dar, weshalb der Knabe unter der Verdachtsdiagnose einer Obstruktion bei Darmlageanomalie laparatomiert wurde. Intraoperativ zeigte sich ein kongenitales Kurzdarmsyndrom mit einer Dünndarmlänge von 35 cm sowie einer Malrotation. Eine mechanische Obstruktion bestand nicht. Auffällig hingegen war ein äusserst dünnes Mesenterium mit nur spärlichen und kleinen Mesenterialgefässen. Nach der Revision des Abdomens wurde ein Ladd‚s Procedure durchgeführt. Der postoperative Verlauf war primär problemlos. Die Ernährung mit Muttermilch führte jedoch zu einer ungenügnenden Gewichtszunahme, weshalb eine parenterale Ernährung begonnen wurde. In der Folge trat drei Mal eine Kathetersepsis auf, welche jeweils gut auf Antibiotikatherapie ansprach. Dre Monate postoperativ konnte die parenterale Ernährung abgesetzt werden. Wegen rezidivierendem Erbrechen wurde eine 24 Stunden-pHmetrie durchgeführt, welche einen massiven gastroösophagealen Reflux nachwies. Sieben Monate postoperativ wurde zur kontinuierlichen enteralen Ernährung eine perkutane endoskopische Gastrostomie angelegt. Wegen persistierndem rezidivierendem Erbrechen und ungenügender Gewichtszunahme wurde eine erneute Magendarmpassage durchgeführt, die eine Obstruktion im Dünndarm zeigte, sodass im Alter von 9 Monaten eine Strikturoplastik einer Stenose im Jejunum sowie eine Resektion von zwei Stenosen im Ileum mit End-zu-End-Anastomose vorgenommen werden musste. Knapp einen Monat später musste eine erneute Narbenstenose im distalen Ileum reseziert werden. Es wurde wiederum eine Ende-zu-End-Anastomose angelegt. In der Folge trat wiederum wiederholt eine Kathetersepsis auf, die jeweils auf antibiotische Therapie ansprach. Mehrere Episoden eines kontaminierten Dünndarmsyndroms wurden mit einer enteralen Dekontamination behandelt. Unter enteraler Ernährung stagnierte das Gewicht, sodass erneut eine mehrwöchige parenterale Ernährung durchgeführt werden musste. Der Patient wiegt jetzt im Alter von 2 Jahren 9520 g, ist aber psychomotorisch normal entwickelt.

Diskussion

Hamilton et al. [1] haben 1969 als erste das kongenitale Kurzdarmsyndrom beschrieben. In der Folge wurden weitere Berichte über Patienten mit einem kongenitalen Kurzdarmsyndrom in Kombination mit funktioneller intestinaler Obstruktion, Malrotation und Volvulus publiziert. [2-5] In der Literatur sind nur 4 langzeit-überlebende Patienten mit diesem Syndrom beschrieben worden[2, 5]. Der von Wu et al [5] mitgeteilte Patient überlebte nur mit einer langzeit-parenteralen Ernährung. Typischerweise präsentiert sich das kongenitale Kurzdarmsyndrom mit einer funktionellen intestinalen Obstruktion [4, 6] meistens in der Neugeborenenperiode. 1997 haben Lin et al. [3] einen Patienten mit einer linksseitigen Acheirie, Hemivertebra und Dextrokardie beschrieben. 1989 haben Sarimurat et al. [4] über einen Patienten mit kongenitalem Kurzdarmsyndrom mit Agenesie der Appendix vermiformis berichtet. Dieser Patient wurde im Alter von 2 Monaten wegen Verdachts auf Bridenileus relaparatomiert, wobei sich keine obstruktiven Adhäsionen fanden. Der Patient kam schliesslich im Alter von 6 Monaten an einer Kathetersepsis ad exitum. Die Postmortem-Untersuchungen zeigten in der Histologie keine pathologischen Befunde, weder der glatten Muskulatur, noch des enteralen Nervenplexus, der Ganglien oder der Mukosa. Die Autoren erklären das Fehlen der Appendix vermiformis mit einer pränatalen Invagination. Im Gegensatz zu unserem Patienten, hatten alle der in der Literatur beschriebenen Patienten mit Langzeitüberleben eine funktionelle intestinale Obstruktion und wurden als einfache Kurzdarmsyndrome behandelt [1, 2, 5]. Die Mortalitätsrate ist hoch. Erez [7] hat über 6 Kinder aus 3 Familien berichtet, wobei 3 Patienten, welche sich mit galligem Erbrechen innerhalb der ersten Lebenswochen präsentierten und Dünndarmlängen von 35, 42 und 52 cm hatten, innerhalb der ersten 6 Monate wegen septischen Komplikationen ad exitum kamen. Drei Kinder überlebten mehrere Jahre. Sie alle benötigten eine laktosefreie niedrigosmolare Ernährung. Erez kommt zum Schluss, dass das kongenitale Kurzdarmmalrotationssyndrom eine autosomal rezessive Erkrankung sei. Eine klinische Manifestation in den ersten Lebenswochen mit galligem Erbrechen und wässrigen oder gar blutigen Durchfällen ist nach seiner Ansicht mit einem fatalen Ausgang behaftet. Kinder, die erst später, d.h. nach dem 2. Lebensmonat symptomatisch werden, haben offenbar eine deutlich bessere Prognose. Aviram et al. [8] haben die pränatalen sonographischen Befunde eines Kindes mit kongenitalem Kurzdarmsyndrom beschrieben. In der ersten Gestationswoche fand sich im Ultraschall eine 11 x 6 mm grosse hyperechogene Masse, welche als Nabelhernie interpretiert wurde. Zwei Wochen später zeigte sich die Bauchwand intakt ohne Herniation sowie ein adäquates Wachstum des Feten. Am 2. Lebenstag begann dieser Patient gallig zu erbrechen und zeigte Blutabgang per anum. In der Röntgenuntersuchung fanden sich die Zeichen einer intestinalen Obstruktion. Bei der Laparatomie fand sich ein Kurzdarmsyndrom mit Malrotation, jedoch ohne Volvulus. Der Patient starb im Alter von 9 Wochen. Die Autoren empfehlen bei Nachweis von verzögertem Zurücktreten des Darmes aus dem physiologischen Nabelbruch in die Bauchöhle serielle Ultraschalle während des gesamten zweiten Trimesters zu machen, um dilatierte Kurzdarmschlingen zu suchen, insbesondere bei einer Familienanamnese mit Kurzdarmsyndrom. Die bei unserem Patienten anlässlich der zweiten Laparatomie im Alter von 9 Monaten gefundenen Stenosen im Jejunum und Ileum sind höchstwahrscheinlich ischämische Stenosen, bedingt durch ein hypoplastisches Mesenterium mit deutlich verminderter Anzahl und vermindertem Kaliber der Mesenterialgefässe.

Literatur:

1. Hamilton, J.R., B.J. Reilly and R. Morecki, Short small intestine associated with malrotation: A newly described congenital cause of intestinal malabsorption. Gastroenterology,  56: 124-136, 1969.
2. Huysman, W.A.,D. Tibboel,J.H. Bergmeijer, et al., Long-term survival of a patient with congenital short bowel and malrotation. J. Pediatr. Surg.,  26: 103-105, 1991.
3. Lin, J.H.,M.H. Chang,R.J. Teng, et al., Congenital short bowel syndrome with left acheiria: report of one case. Chung Hua Min Kuo Hsiao Erh Ko I Hsueh Hui Tsa Chih,  38: 393-395, 1997.
4. Sarimurat, N.,S. Celayir,M. Elicevik, et al., Congenital short bowel syndrome associated with appendiceal agenesis and functional intestinal obstruction. J. Pedaitr. Surg.,  33: 666-667, 1998.
5. Wu, T.J.,R.J. Teng,M.H. Chang, et al., Congenital short bowel syndrome: report of a case treated with home central parenteral nutrition. J. Formos. Med. Assoc.,  91: 470-472, 1992.
6. Basak, D. and S. Banerjee, Congenital short small bowel presenting as neonatal intestinal obstruction. Indina Pediatr.,  28: 1323-1326, 1991.
7. Erez, I., Persönliche Mitteilung, . 1997.
8. Aviram, R.,I. Erez,T.Z. Dolfin, et al., Congenital short bowel syndrome: prenatal sonographic findings of a fatal anomaly. J. Clin. Ultrasound,  26: 106-108, 1998.