INTERNET-ZEITSCHRIFT FUER KINDERCHIRURGIE

Band 2, Nummer 2

Management von Rezidiven bei Invaginationen

Sita Schulze und P. Sacher
Chirurgische Klinik, Universitäts-Kinderspital Zürich Schweiz

Zusammenfassung :
Schlüsselwörter : Invagination - RezidivÊÊÊÊÊÊÊÊ 

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Einleitung

Das therapeutische Vorgehen bei Invagiantionen wird kontrovers diskutiert. Bartusch et al. [1] plädieren in einer kürzlich erschienenen Publikation deutlich für die hydrostatische Therapie unter sonographischer Kontrolle. Als Vorteile werden die minimale Strahlenbelastung, die nicht-invasive Methode und ein geringeres Risiko einer übersehenen Restinvagination angesehen. Gegen eine pneumatische Reposition spricht nach Meinung dieser Autoren die Tatsache, dass man die Therapie mit Hilfe der Sonographie nicht überwachen kann. Ein et al. [2] konnten jedoch anhand eines Patientenkollektives von 188 Kindern zeigen, dass die pneumostatischen Repositionen zu einer wesentlich höheren Erfolgsrate (81%) führten als die hydrostatischen (45%). Rezidive nach einer Invagination sind selten. In einer Studie von Eshel et al. [3] wird die Häufigkeit nach hydrostatischer und pneumostatischer Therapie mit 7,8% angegeben.
Wir sind deshalb der Frage nachgegangen wie häufig Rezidive bei Invaginationen in unserem Krankengut sind und ob eine Abhängigkeit zwischen der Art der primär durchgeführten Reposition - pneumostatisch, hydrostatisch oder operativ - und dem Auftreten eines Rezidivs besteht und ob eine Ursache für die Rezidive gefunden werden kann.

Material und Methode

In einer retrospektiven Studie wurden alle Kinder des Kinderspitals Zürich (n=57) erfasst, bei welchen in dem Zeitraum zwischen 1992 - 1996 die Diagnose einer Invagination gestellt wurde.

Abb. 1: Invaginationen in den Jahren 1992 bis 1996Ê

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Über 50% der Kinder mit einer Invagination erkrankten im ersten Lebensjahr, wobei das Maximum zwischen dem 4. und 8. Monat lag. Zwei Kinder erkrankten erst im Alter von 8 Jahren. Bei diesen beiden Kindern lagen keine speziellen Grunderkrankungen vor. Vier Kinder (7%) waren jünger als 4 Monate.
Der Anteil der Knaben ist mit 68% mehr als doppelt so hoch wie derjenige der Mädchen.

Resultate

Die hauptsächlichsten Symptome waren Erbrechen (70%), Bauchkrämpfe (65%) und blutige Stühle (53%). Fast die Hälfte der Kinder präsentieren sich auf der Notfallstation in einem reduzierten, blassen Allgemeinzustand, wechselnd mit Perioden von Bauchkrämpfen, in welchen die Kinder sehr unruhig sind und schreien sowie die Beine anziehen oder auch in eine Streckposition übergehen. Bei 13 Kindern (23%) wurde ein begleitender Infekt mit Fieber beschrieben.
Die Diagnose wurde bei 49 Patienten (86%) mit einer kombinierten Untersuchung mittels Abdomenübersichtsaufnahme und Abdomenultraschall, in 7 Fällen anhand einer Abdomenübersichtsaufnahme allein und zweimal nur mit dem Abdomenultraschall allein gestellt.
Bei 47 Kindern (82%) wurde primär eine konservative Reposition durchgeführt. Von den übrigen 10 Kindern wurden 6 (11%) primär operiert und in 4 Fällen (7%) bildete sich das Invaginat während der Untersuchung spontan zurück. 30 x erfolgte die Reposition pneumostatisch und 17 x hydrostatisch.
Von den 47 primären Repositionen waren 37 (79%) erfolgreich.
Von den 10 misslungenen Repositionen waren 5 (50%) pneumostatisch und 5 (50%) hydrostatisch, d.h. pneumostatisch durchgeführte Repositionen misslangen in 16.6% und hydrostatische Repositionen in 29.4%.
Insgesamt 10 Patienten (18%) zeigten ein Rezidiv. Bei den sechs primär operativen Desinvaginationen führte die invasive Therapie in 5 Fällen zum Erfolg. Ein Kind erlitt ein Rezidiv, das sich spontan zurückbildete. Nach den insgesamt 47 nicht-invasiv durchgeführten Repositionen traten in 9 Fällen (19%) Rezidive auf, davon ein mal nach einer Operation wegen erfolgloser Reposition.

Abb. 2: Rezidivhäufigkeit in den Jahren 1992 bis 1996 in %
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Einmalige Rezidive traten am häufigsten auf, nämlich 4 mal. Je 2 Kinder machten 2 resp. 3 Rezidive und ein Kind 5 Rezidive.

Abb. 3: Anzahl an Rezidive

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Bei insgesamt 17 Kindern (30%) wurde eine Operation zur Behandlung der Invagination entweder primär oder sekundär durchgeführt. Bei 6 Kindern wurde die Operation primär durchgeführt, bei 7 Kindern nach einem misslungenen Repositionsversuch und bei 4 Kindern nach dem Auftreten eines oder mehrerer Rezidive.
Intraoperativ fand man in einem Fall ein haemorragisches, invaginiertes Ileum, welches reseziert werden musste. In 1 Fall wurde ein Meckelâsches Divertikel festgestellt, welches aber nicht die Ursache der Invagination im Sinne eines ³leading pointã war.
Bei keinem der Kinder, die wegen eines Rezidives operiert wurden,Ê führte der operative Eingriff zu einem Erfolg. Alle 4 Kinder erlitten auch nach der Operation 1 - 4 Rezidive.
Bei den Hauptsymptomen der Invaginationsrezidive handelt es sich ebenso wie bei der Erstmanifestation um Bauchkrämpfe oder Erbrechen oder auch die Kombination der beiden Symptome. Nur in einem Fall wurde das Auftreten von blutigem Stuhl beschrieben.
Die Rezidive traten in 6 Fällen innerhalb von 24 Stunden nach der ersten Reposition auf. Bei 2 Kindern vergingen 4 und 9 Tage bis zur Reinvagination und bei einem Kind, welches insgesamt an 5 Rezidiven erkrankte, lagen bis zu 10 Wochen zwischen zwei Episoden.
Diagnostisch wurden die Rezidive in 8 Fällen ultrasonographisch festgestellt, nur einmal wurde die Diagnose mit einer Abdomenübersichtsaufnahme gestellt, da sich in diesem Fall ein Ileus nachweisen liess.
Die Anamnese zeigt, dass fast alle Kinder mit mehreren Rezidiven in den Tagen vor der Diagnose einen Infekt hatten. Mit Ausnahme von einem Fall mit einer Gastroenteritis handelte es sich stets um Infekte des oberen Respirationstraktes.
Der Beginn der Symptomatik lag bei diesen Kindern länger als 12 Stunden, in einigen Fällen sogar Tage zurück. Bei Kindern, deren Anamnese länger dauerte, zeigten sich zu Anfang Unwohlsein, Schreien und/oder Erbrechen, erst im späteren Verlauf entwickelte sich die typische klinische Trias.
Ultrasonographisch zeigte sich bei den Kindern mit Rezidiven, dass sich das Invaginat bis zur Flexura hepatica (2x), ins Colon transversum (4x) und in je 1 Fall bis zur Flexura lienalis resp. ins Rektum vorstülpte. Bei einem Kind wurde in der Abdomenübersichtsaufnahme ein Ileus festgestellt und auf eine weitere ultrasonographische Untersuchung verzichtet.
In 5 Fällen wurde eine pneumostatische Reposition durchgeführt, und je einmal wurde das Rezidiv operativ und hydrostatisch behandelt. In einem Fall kam es zu einer spontanen Reposition und einmal konnte das Invaginat mit der Ultraschallsonde reponiert werden.

Diskussion

Die Therapie der Invaginationen war früher primär die hydrostatische Reposition. Ein et al. [2] berichten, dass zwischen 1959 - 1968 zu 75% eine hydrostatische Reposition mit einer Erfolgsrate von 45% durchgeführt wurde, während zwischen 1985 - 1990 in allen Fällen eine pneumostatische Reposition durchgeführt wurde, welche in 81% der Fälle zum Erfolg führte. Als Nachteil der pneumatischen Reposition wird der leicht erhöhte prozentuale Anteil an Perforationen, im Vergleich zu den hydrostatisch durchgeführten Repositionen aufgeführt. Auch im Kinderspital Zürich wurde in den letzten Jahren eine deutlich höhere Anzahl an pneumostatischen Repositionen durchgeführt, wobei es in keinem Fall zu einer Perforation kam, ebenso liess sich im vorliegenden Krankengut bei den pneumostatischen Repositionen eine höhere Erfolgsrate festhalten als bei den hydrostatischen Repositionen.
Die prozentuale Anzahl der Rezidive beträgt im untersuchten Patientengut 19%, d.h. doppelt so viel wie z.B. in der von Eshel et al. [3] publizierten Studie.
Betrachtet man die Rezidivhäufigkeit in den Jahren von 1992 - 1996, so stellt man fest, dass seit 1994, wo kein Rezidiv auftrat, ein Anstieg auf 29% aller Kinder mit Invaginationen im Jahr 1996 erfolgte. Was der Grund für die relativ hohe Anzahl und den Anstieg der Rezidivhäufigkeit war, lässt sich nicht eruieren.
Alle Kinder mit mehreren Rezidiven litten in den Tagen vor dem Auftreten der Invagination an einem viralen Infekt. Meist handelte es sich dabei um einen Infekt des oberen Respirationstraktes in Kombination mit Fieber, bei einem Kind wurde ein gastrointestinaler Infekt beschrieben. Es zeigte sich, dass es um so schwieriger war, das Invaginat zu reponieren, je ausgeprägter die viralen Begleiterscheinungen der Kinder waren. In einem Fall musste dreimal hintereinander reponiert werden, um das Invaginat zu lösen. Auch bei diesem Kind trat in Folge wieder ein Rezidiv auf.
Ultrasonographisch wurde festgestellt, dass bei den Kindern mitÊ Rezidiven das Invaginat mindestens bis ins Colon transversum hineinreichte, in einem Fall sogar bis ins Rektum. Dies bedeutet, dass die invaginierten Darmabschnitte sehr mobil waren, was die Tendenz zu Rezidiven erklären könnte.
Bei allen Kindern mit mehreren Rezidiven ist schliesslich eine Operation zur manuellen Reposition durchgeführt worden. Interessant ist jedoch, dass bei keinem dieser Kinder die Operation zum definitiven Therapieerfolg geführt hat, sondern im Anschluss an die Operation erneut Rezidive aufgetreten sind. Es stellt sich daher die Frage, ob es sinnvoll ist in einem Rezidivfall eine Operation durchzuführen oder man nicht zuerst nicht-invasive Methoden probieren sollte, da zudem bei keinem operativen Eingriff, weder bei den Patienten mit einer primär durchgeführten Operation noch bei den Patienten mit Rezidiven, intraoperativ eine Darmpathologie als "leading-point" festgestellt wurde. Auch bei den ultrasonographischen Untersuchungen liess sich in keinem Fall ein ³leading-pointã nachweisen. Somit ist der Stellenwert einer Koloileoskopie zum Ausschluss eines ³leading pointä als Auslöser von Rezidiven, wie sie von Gunasekaran [4] vorgeschlagen wird, in Frage zu stellen.
Eshel et al. [3] konnten in ihrer Studie zeigen, dass die nicht-invasive Reposition bei Rezidiven zu einem 100%igen Erfolg führte. Als Erklärung gibt er die mögliche frühzeitige Behandlung an, da die Eltern bei erneutem Auftreten der Symptome schneller mit ihrem Kind den Arzt oder das Spital aufsuchen.
Eine Operation ermöglicht zwar den Ausschluss des Vorhandenseins eines "leading-points" oder einer anderen Pathologie, jedoch führt sie in unserer Serie nicht zum Behandlungserfolg.
Als Ursache für das erneute Auftreten von Rezidiven nach einem operativen Eingriff könnte die intestinale Hyperperistaltik des proximalen Darmabschnittes in Frage kommen. Dies wäre ein weiteres Argument dafür, dass man zuerst alle möglichen nicht-invasiven Therapien durchführen sollte, bevor man sich für den operativen Weg entscheidet.
Man kann sich auch fragen, ob nach einem Misserfolg der einen Repositionsart nicht eine andere versucht werden sollte. Diese Frage kann mit der vorliegenden Studie nicht beantwortet werden. Eshel et al. [3] hingegen konnten in ihrer Studie zeigen, dass nach einem Misserfolg der Wechsel der einen nicht-invasiven Repositionsart zur anderen in allen Fällen zum Erfolg führte. Bei mehreren Rezidiven sollte eine Pexie des terminalen Ileums auf das Coecum erwogen werden.
Die Analsysre unserer Fälle ziegt, dass auch bei einem Rezidiv nach einer Invagination ein nicht-invasiver Repositionsverscuh gerechtfertigt ist, da in keinem Fall ein "leading point" gefunden wurde und eine Operation in diesen Fällen oft nicht kurativ ist.

Literatur

1. Bartusch A: Erfahrungen bei der Diagnostik und Therapieüberwachung der Invagination mit Hilfe der Sonographie,
Zentralbl Kinderchir 6: 167-170, 1997
2. Ein SH, Alton D, Palder SB et al: Intussusception in the 1990s: has 25 years made a difference?,
Pediatr Surg Int 12: 374-376, 1997
3. Eshel G, Barr J, Heiman E et al: Incidence of recurrent intussusception following barium versus air enema,
Acta Paediat. 86(5): 545-546, 1997
4. Gunasekaran TS:Childhood intussusception: management perspective in 1995: what to do if it is recurrent,
J Pediatr Gastroenterol Nutr 25(1): 116-118, 1997
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Traumatische Ruptur des pyloro-duodenalen Ueberganges durch Sicherheitsgurte

P. Sacher
Chirurgische Klinik, Universitäts-Kinderspital Zürich SchweizÊÊÊÊÊÊÊÊÊÊÊÊÊÊÊ 


Zusammenfassung
Schlüsselwörter : Stumpfes Bauchtrauma - Verletzung des Gastrointestinaltraktes - Sicherheitsgurten - Abdomen-CTÊÊÊÊÊÊÊÊÊÊÊÊÊÊ 

Einleitung

Verletzungen des Gastrointestinaltraktes nach einem stumpfen Bauchtrauma sind vergleichsweise selten [9] und die Diagnose ist of schwierig zu stellen [7]. Verletzungen durch Sicherheitsgurten haben ein deutlich erhöhtes Risiko für Verletzungen der Wirbelsäule, des Darmes und der Blase [5]. Es wird über ein 13-jähriges Mädchen berichtet, das als Fahrzeuginsasse auf dem Rücksitz angegurtet, wegen einer Frontalkollision ein stumpfes Bauchtrauma mit einem vollständigen Abriss des Pylorus von der Pars I des Duodenums erlitt.

Fallbericht

Die Patientin, ein 13-jähriges gesundes Mädchen, verunfallte als Fahrzeuginsassin angegurtet auf dem Rücksitz. Das Fahrzeug kollidierte bei einer Geschwindigkeit von ca. 60 km/h frontal mit einem anderen Auto. Dabei schlug das Mädchen mit dem Kopf latero-frontal am Vordersitz auf. Einweisung in ein Regionalspital wo die Patientin somnolent, aber weckbar war, eine suffiziente Spontanatmung und stabile Kreislaufverhältnisse zeigte. Klinisch fiel vorallem ein bretthartes Abdomen auf. Das angefertigte Schädel-CT war unauffällig hingegen zeigte das Abdomen-CT freie Flüssigkeit um die Leber herum und im Bereich des Leberhilus sowie viel freie Flüssigkeit und Luft intraabdominal, weshalb das Kind ins Kinderspital verlegt wurde. Bei Eintritt war das Kind blass und weiterhin somnolent, im Präschock mit kühler Peripherie sowie einem Puls von 140/' und Blutdruckwerten von 90/60mmHg. Der Neurostatus war abgesehen von der Somnolenz unauffällig. Cardial auskultatorischÊ ohne Befund aber das Atemgeräusch war rechts basal abgeschwächt. Das Abdomen war bretthart mit diffuser Druckdolenz, Leber und Milz nicht abgrenzbar, die Darmgeräusche waren fehlend. Die Laborparameter zeigten einen Hämatokrit von 0,38, einen Quickwert von 78% und eine PTT von 29 sec. Die Lebertransaminasen und und die Amylase waren knapp über der oberen Normgrenze. Das EKG war unauffällig. Unter Volumensubstitution Stabilisierung des Kreislaufs. Beginn eienr anbtibiotischen Therapie mittels 3-er Kombination. Das Mädchen wurde unter der Diagnose einer Perforation im Gastrointestinaltrakt sowie Verdacht auf Leberruptur laparatomiert. Intraoperativ fand sich ein vollständiger Abriss der Pars pylori des Magens von der Pars I des Duodenums und eine Leberkontusion. Die Revision des Abdomens zeigte einen Einriss des Omentum minus hingegen keine zusätzliche Läsion der Magenhinterwand oder im übrigen Bereich des Darmtraktes. Anastomosierung des Magens mit dem Duodenum mittels einreihigen allschichtigen U-Einzelknopfnähten. Einführen einer transnasalen-transgastrischen und transanastomotischen Jejunalsonde sowie einer Magensonde. Einlegen eines Anastomoseninsuffizienzdrains und schichtweiser Laparatomieverschluss. Postoperativ traten Pleuraergüsse beidseits auf, welche drainiert werden mussten. Problemlose Extubation am 3. postoperativen Tag und Entfernung der Pleuradrainagen 3 Tage später. Nach der Extubation fiel erstmals eine partielle motorische und sensible Peronäuslähmung links auf, deren Ursache wahrscheinlich durch eine Kontusion des linken Beines beim Unfall bedingt war. Am 10. postoperativen Tag wurde eine Magendarmpassage durchgeführt, die eine regelrechte Darstellung des Pyloruskanals sowie des Bulbus duodeni und eine unbehinderte Magenetleerung zeigte. Anschliessend erfolgte der Nahrungsaufbau sehr langsam aber problemlos. Trotz einer Ulcusprophylaxe mit Zantic kam es 2 Tage nach Ernährungsbeginn zu kaffeesatzartigem Erbrechen bedingt durch eine erosive Gastritis, die unter Antra abheilte. Der weitere Verlauf war ungestört und das Mädchen konnte 18 Tage nach der Laparatomie entlassen werden. Die Patientin blieb völlig beschwerdefreiund die Peronäuslähmung verschwand unter Physiotherapie wieder vollständig. Bei der Nachkontrolle ein Jahr postoperativ gab das Mächen an alle Speisen ohne Beschwerden essen zu können.

Diskussion

Die Behandlung eines stumpfen Bauchtraumas ist heutzutage zu Recht weitgehend die Domäne der konservativen Therapie. Die Schwierigkeit liegt darin diejenigen Verletzungen zu erfassen, die eine notfallmässige Intervention erfordern.ÊDazu hat sich ein Management, welches sich nach der Stabilität der Kreislaufverhältnisse und falls diese genügend stabil sind, nach der notwendigen Transfusionsmenge von Blut richtet sehr bewährt. Die klinische Untersuchung lässt einen aber bei Patienten, die ein stumpfes Bauchtrauma erlitten haben, oft im Stich. Dies ist insbesondere bei Vorliegen weiterer Traumata wie Thoraxtrauma und / oder Schädelhirntrauma der Fall. Die Diagnostik erfordert deshalb eine Modalität, die die Verletzung weitgehendst und präzise beschreibt. Deshalb haben Ultraschall (US) und Computertomographie (CT) die diagnostische Peritonealavage abgelöst. Es besteht in der Literatur eine gewisse Kontroverse ob primär eine Ultraschalluntersuchung oder ein CT des Abdomens durchzuführen ist. Währenddem viele v.a. amerikanische Zentren eine primäre CT-Untersuchung favorisieren [1, 2], sind andere Autoren [3] der Ansicht, dass eine primäre US-Untersuchung ideal und genügend sei, insbesondere weil diese Untersuchung einfach ist und am Krankenbett, d.h. z.B. auf der Intensivstation, durchgeführt werden kann und zudem billiger ist als ein CT. Die CT-Untersuchung hat die höchste Sensitivität und Spezifität eine intraabdominale Läsion festzustellen [4]. Voraussetzungen für eine CT-Untersuchung sind aber ein stabiler, gut-sedierter und transportfähiger Patient. Die Untersuchung kann demzufolge vielfach erst nach einer primären Stabilisierung des Patienten erfolgen. Zudem muss für eine adäquate Beurteilung oral und intravenös Kontrastmittel verabreicht werden. Die Ultraschalluntersuchung hat ebenfalls eine hohe Sensitivität nämlich 91% und eine Spezifität von 84% bei Verletzungen der parenchymatösen Organe [3]. Verletzungen parenchymatöser Organe können also mit genügend hoher Sensitivität mittels beider Modalitäten diagnostiziert werden. Nach Taylor et al. [5] sind folgende Kriterien Indikatoren für schwerwiegende intraabdominale Läsionen:

Ein Problem in diagnostischer Hinsicht sind Verletzungen des Gastrointestinaltraktes. Verletzungen des Darmes sind klinisch initial schwierig zu erkennen [6-8] . Die Häufigkeit von verletzten Darmstrukturen nach einem stumpfen Bauchtrauma variiert in grösseren Serien von 2% [9] bis 5% [5]. Aus diesem Grunde und weil die erwähnten Befunde statistisch klar für eine schwerwiegende intraabdominale Läsion sprechen, ist nach Taylor et al. [5] bei den obgenannten Kriterien immer eine CT-Untersuchung zu fordern. Unfälle resp. Verletzungen durch Sicherheitsgurten haben ein deutlich erhöhtes Risiko für Verletzungen der Wirbelsäule, des Darmes und der Blase, was auch dieser Fall bestätigt. Im Gegensatz zu Läsionen der parenchymatösen Organe, wo die klinischen Befunde über eine Intervention entscheiden, beeinflussen die CT-Befunde den Entscheid zur Laparatomie bei den meisten Kindern mit Verletzungen des Gastrointestinaltraktes [9], was auch bei der vorgestellten Patientin der Fall war. Klare Befunde für eine Darmruptur wie Nachweis von freier Luft, wie im vorliegenden Fall, und Extravasat von oralem Kontrastmittel sind vielfach im CT nicht nachweisbar, aber ein Enhancement der Darmwand und freie Flüssigkeit ohne eindeutige Ursache dafür sind deutliche Hinweise für eine Läsion des Gastrointestinaltraktes. In den meisten Fällen handelt es sich bei Verletzungen des Magendarmtraktes um Perforationen des Dünndarmes [7,9] . Multiple Perforationen sind relativ häufig, äussern sich durch ein frfü¨hes auftreten einer Peritonitis und sind häufiger bei Unfällen mit Motorfahrzeugen als mit Velos [10]. In der Serie mit 35 Patienten mit Verletzungen des Gastrointestinaltraktes von Ciftci et alÊ [10] finden sich 4ÊPatienten mit einer Ruptur der Magenwand und 2 Patienten mit einer Ruptur des Duodenums. Ein traumatischer Abriss des Pylorus vom Duodenum wurde bislang nicht beschrieben. In der Literatur wird die Mortalitätsrate bei Rupturen des Magens oder des Duodenums mit 14%-50% angegeben [7,11,12]. Wichtig und entscheidend für die Prognose ist eine frühzeitige Diagnose. Analog zur angeborenen Pylorusatresie scheint die Gastroduodenostomie im Sinne einer gastro-duodenalen End-zu-End-Anastomose beim Abriss des Duodenums vom Magen eine günstige Prognose zu haben.

Literatur

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2. Moon, K.L. and M.P. Federle, Computed tomography in hepatic trauma. A.J.R.,Ê 141: 309-314, 1983.
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8. Cobb, L.M.,C.D. Vincour,C.W. Wagner, et al., Interstinal perforation due to blutn trauma in children in an era of increased nonoperative management. J. Trauma,Ê 26: 461-463, 1986.
9. Ruess, L.,C.J. Sivit,M.R. Eichelberger, et al., Blunt Abdominal Trauma in Children: Impact of CT on Operative and Nonoperative Management. A.J.R.,Ê 169: 1011-1014, 1997
10. Ciftci, AO., Tanyel, F.C., Salamn, A.B. et al., Gastrointestinal perforation due to blunt ambdominal trauma, Pediatr. Surg. Int. 13: 265-267, 1998
11. Brunsting, L.A. and Morton J.H., Gastric rupture from blunt abdominal trauma, J. Trauma 27: 887-890, 1987
12. Talton, D.S., Craig, M.H., Hauser C.J. et al., Major gastroenteric injuries from blunt trauma, Am. Surg. 621: 69-73, 1995
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