Bei der chronischen idiopathischen intestinalen Pseudoobstruktion handelt
es sich um einen Zustand mit ineffizienter intestinaler Peristaltik, ohne
dass mechanische Faktoren vorliegen, der bedingt ist durch eine isolierte
oder kombinierte Störung der intrinsischen oder extrinsischen Innervation
der glatten Muskulatur, der Neurotransmitter oder der Hormone. Die Pseudoobstruktion
kann als primäre Erkrankung entweder kongenital oder jederzeit später
auftreten, oder als sekundäre Erkrankung entweder transient oder permanent
sein. Unter den primären Formen wird die viscerale Myopathie und die
viscerale Neuropathie unterschieden, welche beide idiopathisch oder familiär
vorkommen können. Die Ursachen einer sekundären Pseudoobstruktion
können endokrin durch Medikamente, durch eine Infektion, paraneoplastisch
oder durch Tumormetastasen (Ogilvie-Syndrom) bedingt sein oder bei Kollagenosen
auftreten (siehe Tab. 1). Hayman [1] erwähnt,
dass der Phänotyp durch eine gastrointestinale, motorische, sensorische
oder psychologische Störung bedingt sein kann, allenfalls sogar als
Münchhausen by Proxy-Syndrom. Es besteht eine erbliche Komponente,
welche die familiäre viscerale Myopathie (hollow viscous myopathy)
und die viscerale Neuropathie umfasst [2]. In einer Serie von 20 erwachsenen
Patienten fand sich histologisch eine viscerale Myopathie bei 13, eine
viscerale Neuropathie in 3 Fällen. In 3 Fällen war die Histologie
unklar [3]. Es kann nur ein Segment des Darmes oder der gesamte Intestinaltrakt
betroffen sein [4]. Die entscheidenden Faktoren in Zusammenhang mit dieser
Krankheit sind die Identifikation und Klassifizierung. In einer Sammelstudie
von 87 Patienten fanden Vargas et al. [5] den Beginn der Krankheit bei
Geburt in 22% der Fälle, am Ende des ersten Lebensmonats in 43% und
am Ende des ersten Lebensjahres in 65% der Fälle. Als Symptome fanden
sich am häufigsten ein geblähtes Abdomen (85%), Obstipation und
Erbrechen (je 60%), eine fehlende Gewichtszunahme mit Malnutrition (27%)
sowie eine Diarrhoe, d.h. eine chronische Darmkontamination (25%). Des
weiteren werden rezidivierende Ileusepisoden und Bauchschmerzen erwähnt.
In der erwähnten Serie fand sich eine dilatierte atone Harnblase in
33% aller Fälle. Die Röntgenuntersuchung ist in vielen Fällen
abnormal, aber in der Regel unspezifisch [5]. Auf der Suche nach einer
Pathologie der glatten Muskulatur sind full-thickness-Biopsien unerlässlich.
Endoskopische oberflächliche Biopsien, welche lediglich den Plexus
submucosus erfassen, lassen keine Aussage zu. Nebst der üblichen lichtmikroskopischen
und immunhistochemischen Untersuchung ist die Silberfärbung zur Analyse
der Pathologie der glatten Muskulatur absolut notwendig. In einer Serie
von 24 Patienten fanden Navarro et al. [6] in der Gruppe 1 mit abnormer
lichtmikroskopischer Pathologie eine Hyperplasie des Plexus myentericus
in 9 Fällen und eine Ganglienzellhyperplasie mit oder ohne Hypoganglionose
in 15 Fällen. In der Gruppe 2 mit normalen lichtmikroskopischen Befunden
fand sich in je einem Fall eine Degeneration der argyrophoben resp. der
argyrophilen Zellen. Kürzlich haben Kenny et al. [7] gezeigt, dass
eine verzögerte Ausreifung der interstitiellen Cajal-Zellen eine Ursache
für eine neonatale intestinale Pseudoobstruktionen sein kann.
Falls aufgrund der Anamnese und der klinischen Befunde der Verdacht
auf eine Pseudoobstruktion gestellt wurde, ist es notwendig, die intestinale
Motilitätsstörung zu identifizieren und eine anatomische Ursache
sowie einen Morbus Hirschsprung auszuschliessen. Fälle mit einer ausgepräggen
Hyperplasie des Plexus myentericus müssen möglichst frühzeitig
erkannt werden, weil hier eine multiple endokrine Neoplasie (MEN2B) vorliegen
kann. Klassischerweise zeigt die chronische idiopathische Pseudoobstruktion
eine intermittierende Aktivität der langsamen Wellen (slow waves)
im Bereiche des Dünndarmes. Im Bereiche des Dickdarmes scheint die
Motilitätsstörung durch eine persistierende Polarisation bedingt
zu sein (siehe Tab 2 und 3)[8]. Die manometrischen
Untersuchungen zeigen im Bereiche des Oesophagus pathologische Befunde,
während die Rektummanometrie meistens eine normale Internusrelaxation
zeigt [5]. Peracchi et al. [9] haben bei 8 Patienten mit einer chronischen
idiopathischen intestinalen Pseudoobstruktion einen fehlenden postprandialen
Anstieg des Somatostatin gefunden. Nebst einem ausführlichen Neurostatus
ist auch eine formelle Abklärung des Urogenitaltraktes, insbesondere
mit der Frage nach einer Blasendilatation immer angezeigt.
Im Zusammenhang mit der intestinalen Pseudoobstruktion wird auch ein
Immunmangel beschrieben [10]. Heitlinger et al. [11] haben 3 Patienten
mit rezidivierender Pankreatitis beschrieben. Zwei dieser Patienten haben
im Verlauf eine Pankreaspseudozyste entwickelt. Bei allen 3 Patienten wurde
eine Cholecystektomie durchgeführt, in einem Fall lag eine Cholelithiasis
vor, im zweiten eine akalkuläre Cholecystitis und der dritte Patient
zeigte eine normale Gallenblase.
Das Ziel des therapeutischen Managements besteht darin, die Beschwerden
im Sinne von Schmerzen zu beherrschen und einen adäquaten Ernährungszustand
Aufrecht zu erhalten. In der Serie von Vargas et al. [5] war eine Behandlung
mit vollständiger parenteraler Ernährung oder eine Kombination
mit parenteraler und enteraler Ernährung oder diätetische Massnahmen
in 90% der Fälle erfolgreich. Prokinetische Medikamente wie Metoclopramid
oder Bethanechol zeigten bei 57 der 87 Patienten keinen Effekt. Ueber die
Erfolgsrate einer Behandlung mit Cisaprid liegen noch keine Resultate vor.
Zusätzliche therapeutische Massnahmen sind Antibiotika zur Darmdekontamination.
Dies führt aber oft zu einer Obstipation oder zu Blähungen, die
für die Patienten vielfach unangenehmer sind als eine Diarrhoe. Oft
sind Notfalleingriffe zur Diagnose oder Dekompression von dilatierten Darmschlingen
notwendig, die zu einer Behinderung der Zwerchfellexkursionen und damit
einer kompromittierten Atmung führen. Pitt et al [12] berichten über
eine Serie von 22 Patienten, die mit vollständiger parenteraler Ernährung
behandelt wurden, wobei in 20 Fällen zusätzlich eine Entlastungsenterostomie
(sog. ³ventingã enterostomy) in der Regel als Gastrostomie durchgeführt
wurde. Da in fast allen Fällen eine antroduodenale Motilitätsstörung
vorliegt, scheint eine Entlastungsgastrostomie die sinnvollste Massnahme
zu sein. Zudem können die Probleme der z.T. excessiven Flüssigkeits-,
Elektrolyt- und Bicarboantverluste, wie sie bei Jejuno- und Ileostomien
vorkommen, umgangen werden. Eine Darmresektion führt nie zu einer
Verbesserung, ebenso sind Bypass-Operationen nicht erfolgreich. Das Problem
nach einer Laparotomie besteht darin, dass bei Wiederauftreten der Beschwerden
dann die Differentialdiagnose des Bridenileus - einer mechanischen Obstruktion
also - das Management erschwert. Die meisten Autoren sind der Ansicht,
dass eine chirurgische Intervention nur in denjenigen Fällen sinnvoll
ist, wo die Symptome mittels nicht operativer Massnahmen nicht beherrscht
werden können [4, 5].
In der Serie von Vargas et al. [5] kam es nur in einem Fall zu einer
vollständigen spontanen Remission.
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with total parenteral nutrition and a venting enterostomy. Arch. Surg.,Ê
120: 614-618, 1985.
Ê
Totale gastrointestinale neuronale Dysplasie mit Pylorusatresie - Fallbericht
P. Sacher
Chirurgische Klinik, Universitäts-Kinderspital Zürich
SchweizÊÊÊÊ
Einleitung
Die intestinale neuronale Dysplasie (IND) ist eine sog. Dysganglionose
im Sinne einer Störung der neuronalen Strukturen der Darmwand, deren
Charakter noch unklar ist, die aber oft zu einer Hirschsprung-ähnlichen
Symptomatik führt [1-3]. Eine IND wird vielfach proximal einer aganglionären
Zone bei Patienten mit einem Morbus Hirschsprung gefunden [4, 5]. Einige
Berichte erwähnen die IND im Zusammenhang mit intestinalen Obstruktionen
[6, 7]. Die Pylorusatresie ist eine äusserst seltene Form der intestinalen
Atresien, die häufig mit einer Epidermolysis bullosa assoziiert vorkommt,
deren Aetiologie aber ebenfalls unklar ist. Es wird über einen Knaben
mit totaler gastrointestinaler neuronaler Dysplasie assoziiert mit einer
Pylorusatresie berichtet.
Fallbericht
Bei dem Patienten handelt es sich um einen Knaben, der in der 34 4/7
SSW mittels Notfallsectio, wegen pathologischem CTG aus Beckenendlage entbunden
wurde. Eine Amniocentese in der 16. SSW zeigte einen normalen Karyotyp.
In der 32. SSW trat ein Polyhydramnion auf, das zweimal punktiert wurde.
In der 33. SSW wurde wegen Verkalkungen im Abdomen der Verdacht auf eine
Mekoniumperitonitis geäussert. Der Apgar-Score betrug 4/8/9. Das Babygram
zeigte abdominale Verkalkungen sowie eine riesige Magenblase und keine
Luft im distalen Darmanteil. Zuweisung mit der Verdachtsdiagnose einer
Duodenalatresie. Bei der Laparotomie fanden sich starke Adhäsionen
zwischen den Darmschlingen, zum Teil mit Verkalkungen ebenso mit dem Peritoneum
parietale. Nach Lösen der Verwachsungen zeigte sich eine normale Darmlage
mit zunehmendem Kaliber des Dünndarmes ab Mitte Jejunum sowie eine
massive Erweiterung eines ca. 15 cm langen Abschnittes des Ileums ca. 30
cm vor der Ileocökalklappe. Daran anschliessend ein deutlicher Kalibersprung
und ein Mikrocolon. Diese erweiterte Ileumschlinge wurde reseziert und
eine doppelläufige Enterostomie angelegt. Die histologische Untersuchung
der resezierten Ileumschlinge zeigte eine intestinale neuronale Dysplasie.
4 Wochen nach Geburt bestand weiterhin das Bild einer fehlenden Magenentleerung,
weshalb eine Relaparotomie durchgeführt wurde, die eine Pylorusatresie
zeigte. Es wurde eine Gastroduodenostomie vorgenommen und eine Gastrostomie
angelegt. Die Biopsien aus der Magenwand und aus dem Colon sowie die Rektumschleimhautsaugbiopsien
zeigten in allen Abschnitten eine IND, hingegen keine Aganglionose. Nach
mehrwöchiger vollständiger parenteraler Ernährung schlugen
wiederholte Versuche, das Kind über eine Jejunalsonde zu ernähren,
fehl, indem diese Ernährungsversuche immer zu einer massiven Erhöhung
des Stomiesekretes führten. Medikamentöse Versuche mittels Prepulsid,
Imodium und Somatostatin die sekretorische Diarrhoe zu beeinflussen, gelangen
ebenfalls nicht. Das Kind verstarb im Alter von 10 Monaten an einer Sepsis.
Diskussion
Ursache und Bedeutung sowie therapeutischen Konsequenzen der intestinalen
neuronalen Dysplasie sind nach wie vor unklar. Die IND tritt als isolierte
Störung des neuronalen Geflechtes der Darmwand sowie häufig assoziiert
mit einem Morbus Hirschsprung auf [4, 8]. Schärli [3] beschreibt bei
der isolierten IND segmentale und diffuse Formen. Fadda et al. [8] unterscheiden
Typ a mit chronischer Obstipation und Megacolon mit einer Aplasie oder
Hypoplasie der myenterischen sympathischen Innervationen sowie den häufigeren
Typ b, der oft in Assoziation mit einem Morbus Hirschsprung und einer anorektalen
Malformation gefunden wird. Mehrere Autoren berichten über IND im
Zusammenhang mit einer intestinalen Obstruktion, wie Volvulus, Rektumstenose
und Invagination und bei Patienten mit cystischer Fibrose (CF) unter hochdosierter
Pankreasenzymsubstitution [6, 7]. Zahlreiche Berichte beschrieben Patienten
mit einer Aganglionose des gesamten Darmtraktes [9-12]. Fälle mit
einer totalen gastrointestinalen IND sind bislang nicht beschrieben worden.
Die Pylorusatresie ihrerseits ist eine äusserst seltene intestinale
Fehlbildung und macht weniger als 1% aller Atresien des Gastrointestinaltraktes
aus. Mehrere Autoren haben die Pylorusatresie im Zusammenhang mit einer
Epidermolysis bullosa beschrieben [13, 14]. Eine congenitale Pylorusatresie
wurde auch in Assoziation mit Duodenalatresie [15], Colonatresie [16] sowie
Oesophagus- und Analatresie [17] beschrieben. 1989 hat Moore [18] 125 Fälle
zusammengestellt. In dieser Zusammenstellung zeigten die Patienten mit
einer Gastroduodenostomie eine Ueberlebensrate von 84%, während sie
bei den Fällen, die mit einer Gastrojejunostomie behandelt wurden,
nur 40% betrug. Interessanterweise sind alle Patienten mit einer anterioren
Gastrojejunostomie gestorben, während die Patienten mit einer posterioren
Gastrojejunostomie eine Ueberlebensrate von 66% zeigten. Als Therapie der
Wahl erweist sich für die soliden Pylorusatresien die Excision und
gastroduodenale End-zu-End Anstomose ganz eindeutig überlegen. In
allen Fällen von Pylorusatresie sollten assoziierte intestinale Fehlbildungen
und eine Epidermolysis bullosa ausgeschlossen werden.
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