INTERNET-ZEITSCHRIFT FUER KINDERCHIRURGIE

Band 2, Nummer 1   

Chronische idiopathische intestinale Pseudoobstruktion 

P. Sacher
Chirurgische Klinik, Universitäts-Kinderspital Zürich Schweiz

Uebersichtsartikel

Bei der chronischen idiopathischen intestinalen Pseudoobstruktion handelt es sich um einen Zustand mit ineffizienter intestinaler Peristaltik, ohne dass mechanische Faktoren vorliegen, der bedingt ist durch eine isolierte oder kombinierte Störung der intrinsischen oder extrinsischen Innervation der glatten Muskulatur, der Neurotransmitter oder der Hormone. Die Pseudoobstruktion kann als primäre Erkrankung entweder kongenital oder jederzeit später auftreten, oder als sekundäre Erkrankung entweder transient oder permanent sein. Unter den primären Formen wird die viscerale Myopathie und die viscerale Neuropathie unterschieden, welche beide idiopathisch oder familiär vorkommen können. Die Ursachen einer sekundären Pseudoobstruktion können endokrin durch Medikamente, durch eine Infektion, paraneoplastisch oder durch Tumormetastasen (Ogilvie-Syndrom) bedingt sein oder bei Kollagenosen auftreten (siehe Tab. 1). Hayman [1] erwähnt, dass der Phänotyp durch eine gastrointestinale, motorische, sensorische oder psychologische Störung bedingt sein kann, allenfalls sogar als Münchhausen by Proxy-Syndrom. Es besteht eine erbliche Komponente, welche die familiäre viscerale Myopathie (hollow viscous myopathy) und die viscerale Neuropathie umfasst [2]. In einer Serie von 20 erwachsenen Patienten fand sich histologisch eine viscerale Myopathie bei 13, eine viscerale Neuropathie in 3 Fällen. In 3 Fällen war die Histologie unklar [3]. Es kann nur ein Segment des Darmes oder der gesamte Intestinaltrakt betroffen sein [4]. Die entscheidenden Faktoren in Zusammenhang mit dieser Krankheit sind die Identifikation und Klassifizierung. In einer Sammelstudie von 87 Patienten fanden Vargas et al. [5] den Beginn der Krankheit bei Geburt in 22% der Fälle, am Ende des ersten Lebensmonats in 43% und am Ende des ersten Lebensjahres in 65% der Fälle. Als Symptome fanden sich am häufigsten ein geblähtes Abdomen (85%), Obstipation und Erbrechen (je 60%), eine fehlende Gewichtszunahme mit Malnutrition (27%) sowie eine Diarrhoe, d.h. eine chronische Darmkontamination (25%). Des weiteren werden rezidivierende Ileusepisoden und Bauchschmerzen erwähnt. In der erwähnten Serie fand sich eine dilatierte atone Harnblase in 33% aller Fälle. Die Röntgenuntersuchung ist in vielen Fällen abnormal, aber in der Regel unspezifisch [5]. Auf der Suche nach einer Pathologie der glatten Muskulatur sind full-thickness-Biopsien unerlässlich. Endoskopische oberflächliche Biopsien, welche lediglich den Plexus submucosus erfassen, lassen keine Aussage zu. Nebst der üblichen lichtmikroskopischen und immunhistochemischen Untersuchung ist die Silberfärbung zur Analyse der Pathologie der glatten Muskulatur absolut notwendig. In einer Serie von 24 Patienten fanden Navarro et al. [6] in der Gruppe 1 mit abnormer lichtmikroskopischer Pathologie eine Hyperplasie des Plexus myentericus in 9 Fällen und eine Ganglienzellhyperplasie mit oder ohne Hypoganglionose in 15 Fällen. In der Gruppe 2 mit normalen lichtmikroskopischen Befunden fand sich in je einem Fall eine Degeneration der argyrophoben resp. der argyrophilen Zellen. Kürzlich haben Kenny et al. [7] gezeigt, dass eine verzögerte Ausreifung der interstitiellen Cajal-Zellen eine Ursache für eine neonatale intestinale Pseudoobstruktionen sein kann.
Falls aufgrund der Anamnese und der klinischen Befunde der Verdacht auf eine Pseudoobstruktion gestellt wurde, ist es notwendig, die intestinale Motilitätsstörung zu identifizieren und eine anatomische Ursache sowie einen Morbus Hirschsprung auszuschliessen. Fälle mit einer ausgepräggen Hyperplasie des Plexus myentericus müssen möglichst frühzeitig erkannt werden, weil hier eine multiple endokrine Neoplasie (MEN2B) vorliegen kann. Klassischerweise zeigt die chronische idiopathische Pseudoobstruktion eine intermittierende Aktivität der langsamen Wellen (slow waves) im Bereiche des Dünndarmes. Im Bereiche des Dickdarmes scheint die Motilitätsstörung durch eine persistierende Polarisation bedingt zu sein (siehe Tab 2 und 3)[8]. Die manometrischen Untersuchungen zeigen im Bereiche des Oesophagus pathologische Befunde, während die Rektummanometrie meistens eine normale Internusrelaxation zeigt [5]. Peracchi et al. [9] haben bei 8 Patienten mit einer chronischen idiopathischen intestinalen Pseudoobstruktion einen fehlenden postprandialen Anstieg des Somatostatin gefunden. Nebst einem ausführlichen Neurostatus ist auch eine formelle Abklärung des Urogenitaltraktes, insbesondere mit der Frage nach einer Blasendilatation immer angezeigt.
Im Zusammenhang mit der intestinalen Pseudoobstruktion wird auch ein Immunmangel beschrieben [10]. Heitlinger et al. [11] haben 3 Patienten mit rezidivierender Pankreatitis beschrieben. Zwei dieser Patienten haben im Verlauf eine Pankreaspseudozyste entwickelt. Bei allen 3 Patienten wurde eine Cholecystektomie durchgeführt, in einem Fall lag eine Cholelithiasis vor, im zweiten eine akalkuläre Cholecystitis und der dritte Patient zeigte eine normale Gallenblase.
Das Ziel des therapeutischen Managements besteht darin, die Beschwerden im Sinne von Schmerzen zu beherrschen und einen adäquaten Ernährungszustand Aufrecht zu erhalten. In der Serie von Vargas et al. [5] war eine Behandlung mit vollständiger parenteraler Ernährung oder eine Kombination mit parenteraler und enteraler Ernährung oder diätetische Massnahmen in 90% der Fälle erfolgreich. Prokinetische Medikamente wie Metoclopramid oder Bethanechol zeigten bei 57 der 87 Patienten keinen Effekt. Ueber die Erfolgsrate einer Behandlung mit Cisaprid liegen noch keine Resultate vor. Zusätzliche therapeutische Massnahmen sind Antibiotika zur Darmdekontamination. Dies führt aber oft zu einer Obstipation oder zu Blähungen, die für die Patienten vielfach unangenehmer sind als eine Diarrhoe. Oft sind Notfalleingriffe zur Diagnose oder Dekompression von dilatierten Darmschlingen notwendig, die zu einer Behinderung der Zwerchfellexkursionen und damit einer kompromittierten Atmung führen. Pitt et al [12] berichten über eine Serie von 22 Patienten, die mit vollständiger parenteraler Ernährung behandelt wurden, wobei in 20 Fällen zusätzlich eine Entlastungsenterostomie (sog. ≥venting„ enterostomy) in der Regel als Gastrostomie durchgeführt wurde. Da in fast allen Fällen eine antroduodenale Motilitätsstörung vorliegt, scheint eine Entlastungsgastrostomie die sinnvollste Massnahme zu sein. Zudem können die Probleme der z.T. excessiven Flüssigkeits-, Elektrolyt- und Bicarboantverluste, wie sie bei Jejuno- und Ileostomien vorkommen, umgangen werden. Eine Darmresektion führt nie zu einer Verbesserung, ebenso sind Bypass-Operationen nicht erfolgreich. Das Problem nach einer Laparotomie besteht darin, dass bei Wiederauftreten der Beschwerden dann die Differentialdiagnose des Bridenileus - einer mechanischen Obstruktion also - das Management erschwert. Die meisten Autoren sind der Ansicht, dass eine chirurgische Intervention nur in denjenigen Fällen sinnvoll ist, wo die Symptome mittels nicht operativer Massnahmen nicht beherrscht werden können [4, 5].
In der Serie von Vargas et al. [5] kam es nur in einem Fall zu einer vollständigen spontanen Remission.

Literatur:
1. Hyman, P.E., Chronic intestinal pseudo-obstruction in childhood: progress in diagnosis and treatment. Scand. J. Gastroenterol. Suppl.,  13: 39-46, 1995.
2. Ament, M.E. and J. Vargas, Diagnosis and management of chronic intestinal pseuo-obstruction syndromes in infancy and childhood. Arq. Gastroenterol.,  25: 157-165, 1988.
3. Mann, S.D., H.S. Debinski, and M.A. Kamm, Clinical characteristics of chronic idiopathic intestinal pseudo-obstruction in adults. Gut,  41: 675-681, 1997.
4. Verne, G.N. and C.A. Sninsky, Chronic intestinal pseudo-obstruction. Dig. Dis.,  13: 163-181, 1995.
5. Vargas, J.H., P. Sachs, and M.E. Ament, Chronic inestinal pseudo-obstruction syndrome in pediatrics. Results of a national survey by memebers of the Norht Maerican Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.,  7: 323-332, 1988.
6. Navarro, J., et al., Visceral Neruopathies Responsible for Chronic Intestinal Pseudo-Obstruction Syndrome in Pediatric Practice: Analysis of 26 Cases. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.,  11: 179-195, 1990.
7. Kenny, S.E., et al., Delayed Maturation of the Interstitial Cells of Cajal: A New Diagnosis for Transient Neonatal Pseudoobstruction. Report of Two Cases. J. Pediatr. Surg.,  33: 94-98, 1998.
8. Feussner, H., et al., Pathophysiologische Grundlagen und therapeutische Konsequenzen bei Motilitätsstörungen am Darm. Chirurg,  59: 1-7, 1988.
9. Peracchi, M., et al., Plasma somatostatin levels in patients with chronic idiopathic intestinal pseudo-obstruction. Am. J. Gastroenterol.,  92: 1884-1886, 1997.
10. Forchielli, M.L., et al., Immune deficiencies in chronic intestinal pseudo-obstruction. Acta Paediatr.,  86: 1077-1081, 1997.
11. Heitlinger, L.A., et al., Recurrent pancreatitis in three patients with chronic idiopathic intestinal pseudo-obstruction. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.,  13: 92-95, 1991.
12. Pitt, H.A., et al., Chronic intestinal pseudo-obstruction. Management with total parenteral nutrition and a venting enterostomy. Arch. Surg.,  120: 614-618, 1985.
 


Totale gastrointestinale neuronale Dysplasie mit Pylorusatresie - Fallbericht

P. Sacher
Chirurgische Klinik, Universitäts-Kinderspital Zürich Schweiz     



Zusammenfassung
Schlüsselwörter : Intestinale neuronale Dysplasie - Pylorusatresie   

 

Einleitung
Die intestinale neuronale Dysplasie (IND) ist eine sog. Dysganglionose im Sinne einer Störung der neuronalen Strukturen der Darmwand, deren Charakter noch unklar ist, die aber oft zu einer Hirschsprung-ähnlichen Symptomatik führt [1-3]. Eine IND wird vielfach proximal einer aganglionären Zone bei Patienten mit einem Morbus Hirschsprung gefunden [4, 5]. Einige Berichte erwähnen die IND im Zusammenhang mit intestinalen Obstruktionen [6, 7]. Die Pylorusatresie ist eine äusserst seltene Form der intestinalen Atresien, die häufig mit einer Epidermolysis bullosa assoziiert vorkommt, deren Aetiologie aber ebenfalls unklar ist. Es wird über einen Knaben mit totaler gastrointestinaler neuronaler Dysplasie assoziiert mit einer Pylorusatresie berichtet.

Fallbericht
Bei dem Patienten handelt es sich um einen Knaben, der in der 34 4/7 SSW mittels Notfallsectio, wegen pathologischem CTG aus Beckenendlage entbunden wurde. Eine Amniocentese in der 16. SSW zeigte einen normalen Karyotyp. In der 32. SSW trat ein Polyhydramnion auf, das zweimal punktiert wurde. In der 33. SSW wurde wegen Verkalkungen im Abdomen der Verdacht auf eine Mekoniumperitonitis geäussert. Der Apgar-Score betrug 4/8/9. Das Babygram zeigte abdominale Verkalkungen sowie eine riesige Magenblase und keine Luft im distalen Darmanteil. Zuweisung mit der Verdachtsdiagnose einer Duodenalatresie. Bei der Laparotomie fanden sich starke Adhäsionen zwischen den Darmschlingen, zum Teil mit Verkalkungen ebenso mit dem Peritoneum parietale. Nach Lösen der Verwachsungen zeigte sich eine normale Darmlage mit zunehmendem Kaliber des Dünndarmes ab Mitte Jejunum sowie eine massive Erweiterung eines ca. 15 cm langen Abschnittes des Ileums ca. 30 cm vor der Ileocökalklappe. Daran anschliessend ein deutlicher Kalibersprung und ein Mikrocolon. Diese erweiterte Ileumschlinge wurde reseziert und eine doppelläufige Enterostomie angelegt. Die histologische Untersuchung der resezierten Ileumschlinge zeigte eine intestinale neuronale Dysplasie. 4 Wochen nach Geburt bestand weiterhin das Bild einer fehlenden Magenentleerung, weshalb eine Relaparotomie durchgeführt wurde, die eine Pylorusatresie zeigte. Es wurde eine Gastroduodenostomie vorgenommen und eine Gastrostomie angelegt. Die Biopsien aus der Magenwand und aus dem Colon sowie die Rektumschleimhautsaugbiopsien zeigten in allen Abschnitten eine IND, hingegen keine Aganglionose. Nach mehrwöchiger vollständiger parenteraler Ernährung schlugen wiederholte Versuche, das Kind über eine Jejunalsonde zu ernähren, fehl, indem diese Ernährungsversuche immer zu einer massiven Erhöhung des Stomiesekretes führten. Medikamentöse Versuche mittels Prepulsid, Imodium und Somatostatin die sekretorische Diarrhoe zu beeinflussen, gelangen ebenfalls nicht. Das Kind verstarb im Alter von 10 Monaten an einer Sepsis.

Diskussion
Ursache und Bedeutung sowie therapeutischen Konsequenzen der intestinalen neuronalen Dysplasie sind nach wie vor unklar. Die IND tritt als isolierte Störung des neuronalen Geflechtes der Darmwand sowie häufig assoziiert mit einem Morbus Hirschsprung auf [4, 8]. Schärli [3] beschreibt bei der isolierten IND segmentale und diffuse Formen. Fadda et al. [8] unterscheiden Typ a mit chronischer Obstipation und Megacolon mit einer Aplasie oder Hypoplasie der myenterischen sympathischen Innervationen sowie den häufigeren Typ b, der oft in Assoziation mit einem Morbus Hirschsprung und einer anorektalen Malformation gefunden wird. Mehrere Autoren berichten über IND im Zusammenhang mit einer intestinalen Obstruktion, wie Volvulus, Rektumstenose und Invagination und bei Patienten mit cystischer Fibrose (CF) unter hochdosierter Pankreasenzymsubstitution [6, 7]. Zahlreiche Berichte beschrieben Patienten mit einer Aganglionose des gesamten Darmtraktes [9-12]. Fälle mit einer totalen gastrointestinalen IND sind bislang nicht beschrieben worden. Die Pylorusatresie ihrerseits ist eine äusserst seltene intestinale Fehlbildung und macht weniger als 1% aller Atresien des Gastrointestinaltraktes aus. Mehrere Autoren haben die Pylorusatresie im Zusammenhang mit einer Epidermolysis bullosa beschrieben [13, 14]. Eine congenitale Pylorusatresie wurde auch in Assoziation mit Duodenalatresie [15], Colonatresie [16] sowie Oesophagus- und Analatresie [17] beschrieben. 1989 hat Moore [18] 125 Fälle zusammengestellt. In dieser Zusammenstellung zeigten die Patienten mit einer Gastroduodenostomie eine Ueberlebensrate von 84%, während sie bei den Fällen, die mit einer Gastrojejunostomie behandelt wurden, nur 40% betrug. Interessanterweise sind alle Patienten mit einer anterioren Gastrojejunostomie gestorben, während die Patienten mit einer posterioren Gastrojejunostomie eine Ueberlebensrate von 66% zeigten. Als Therapie der Wahl erweist sich für die soliden Pylorusatresien die Excision und gastroduodenale End-zu-End Anstomose ganz eindeutig überlegen. In allen Fällen von Pylorusatresie sollten assoziierte intestinale Fehlbildungen und eine Epidermolysis bullosa ausgeschlossen werden.

Literatur:
1. Meier-Ruge, W., Diagnosis of Hirschsprung's disease, in Hirschsprung's disease, A.H. Holschneider, Editor. 1982, Hippokrates / Thieme-Stratton: Stuttgart / New York. p. 62-71.
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5. Hanimann, B., et al., Clinical relevance of Hirschsprung-Associated Neuronal Intestinal Dysplasia (HANID). Eur. J. Pediatr. Surg.,  2: 147-149, 1992.
6. Sacher, P., J. Briner, and U.G. Stauffer, Unusual cases of neuronal intestinal dysplasia. Pediatr. Surg. Int.,  6: 225-226, 1991.
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8. Fadda, B., W.A. Maier, and W. Meier-Ruge, Neuronale Intestinale Dysplasie. Z. Kinderchir.,  38: 305-311, 1983.
9. Rudin, C., P.J.H. Ohnacker, and P.U. Heitz, Absence of the enteric nervous system in the newborn: Presentation of three patients and reviwe of the literature. J. Pediatr. Surg.,  21: 313-318, 1986.
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11. Walker, A.W., R.L. Kempson, and J.L. Ternberg, Aganglionosis of the small intestine. Surgery,  60: 449-457, 1966.
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