Pancreastrauma

Obwohl Pancreasverletzungen im Rahmen eines stumpfen Bauchtraumas eher selten sind, stellen sie vielfach eine diagnostische und therapeutische Herausforderung dar. Grundsätzlich stellt sich primär die Frage, besteht eine Läsion des Ductus pancreaticus oder nicht? Ein nicht operatives Management ist bei leichten Formen eines Pancreastraumas generell unbestritten. Kontrovers diskutiert hingegen wird das Vorgehen bei Verletzungen des Ductus pancreaticus.
Die offenen Fragen sind die Methode und Zeitpunkt der Diagnostik von Ductusläsionen sowie die Methode und der Zeitpunkt eines allfälligen invasiven Managements.
Das Computertomogramm ist generell als diagnostische Untersuchung der Wahl akzeptiert. Ein initiales CT kann aber eine Verletzung resp. Ruptur des Ductus pancreaticus aber nicht zuverlässig beurteilen [1][2]. Nadler et al. [3] vertreten die Meinung, dass Amylasewerte über 200 U/l und Lipasewerte über 1800 U/l Marker für eine signifikante Läsion des Ductus pancreaticus darstellen, selbstverständlich in Kombination mit der klinischen Untersuchung. Die Diagnose einer Verletzung des Ductus pancreaticus ist nach Kouchi et al [4] klar, wenn die Laceration oder Pancreasruptur mehr als 50% beträgt. Wegen der Unsicherheit in der CT-Diagnostik sind einige Autoren der Meinung, dass ein frühzeitig durchgeführtes ERCP diese Diagnose liefern sollte [5] [2] [6]. Meier et al. ([1]) sowie Kouchi et al [4] sind der Meinung, dass eine ERCP-Untersuchung gefährlich ist, weil sie eine Pancreatitis provozieren kann, was unter anderem zu Problemen im konservativen Management führt und weil für diese Untersuchungen in der Regel eine Narkose notwendig ist.
Canty et al. [2] sowie Clarnette et al. [6] vertreten die Ansicht, dass durch eine Stent-Einlage anlässlich des ERCP Komplikationen wie Gangstriktur und Ausbildung einer Pancreaspseudozyste verhindert werden können. Einige Autoren [5][1][3] favorisieren bei Läsionen des Ductus pancreaticus eine Frühoperation, insbesondere wegen verkürzten Hospitalisationszeiten.

Pancreaspseudozysten entwickeln sich in 40-100% der Fälle [1]. Ca. 50% der Pancreaspseudozysten heilen spontan, d.h. unter einem konservativen, nicht invasiven Management aus [7]. Pseudozysten sind intra- oder peripancreatische Flüssigkeitskollektionen ohne epitheliale Auskleidung. Das Vorgehen nach Auftreten einer posttraumatischen Pancreaspseudozyste richtet sich nach der Grösse, Lokalisation, allfällig vorhandener Infektion sowie dem Reifezustand (Alter) der Zyste. In vielen Fällen führt das konsequente Weiterführen des konservativen Regimes zu einer Regression und Involution dieser Pseudozyste. Anhand einer Serie von 20 Kindern haben Kouchi et al. [4] klar gezeigt, dass Pseudozysten, die grösser als 10 cm sind, mittels konservativem Management nicht zur Abheilung kommen. Andererseits fanden sie ein vollständiges Verschwinden der Pseudozysten nach Grad 2 Pancreasverletzungen nach durchschnittlich 46 Tagen (20-74 Tagen) und nach Grad 3 Pancreasverletzungen nach durchschnittlich 59 Tagen (27-103 Tagen).

Weiter ist in der Regel bei Zunahme der Zyste unter Ausschöpfen aller konservativer Massnahmen oder bei Beschwerden eine Drainage indiziert. Diese kann entweder operativ im Sinne einer Gastrocystostomie oder Drainage mittels Roux-Y-Schlinge erfolgen oder nicht operativ, entweder endoskopisch oder transkutan. Endoskopisch sind wie erwähnt transpapilläre Stent-Einlagen oder transmurale Drainagen, vorzugsweise transgastrisch, aber auch transduodenal möglich. Zur Zeit am häufigsten angewandt werden noch externe transkutane Drainagen.
Mögliche Komplikationen der Pancreaszysten sind vor allem die Ruptur, Infektion, aber auch intestinale oder biliäre Obstruktion, weniger häufig Abszesse, Hämorrhagie oder Fistelbildung. Die endoskopische Zystogastrostomie mittels zweier Doppel-Pigtail-Katheteren ist eine sehr elegante Methode zur Drainage einer Pancreaspseudozyste mit geringer Morbidität [8] [9] [10]. Eine endoskopische Gastrozystostomie ohne Stent-Einlage ist nicht erfolgreich [9].
Lucaya et al. [7] sind der Meinung, dass die chirurgische Intervention nur bei Patienten mit persistierenden klinischen Symptomen, welche auf eine Langzeitdrainage nicht ansprechen, indiziert sei. Generell besteht also eine deutliche Tendenz zu einem vorwiegend konservativen Management bei Pancreastraumen egal welchen Ausmasses sowie zu endoskopischen Drainagemethoden.

Literatur:
1.Meier, D.E., et al., Early Operation in children With Pancreas transection. J. Pediatr. Surg., 2001. 36: p. 341-344.
2.Canty, T.G. and D. Weinman, Treatment of Pancreatic Duct Disruption in Children by an Endoscopically Placed Stent. J. Pediatr. Surg., 2001. 36: p. 345-348.
3.Nadler, E.P., et al., Management of blunt pancreatic injury in children. J. Trauma, 1999. 47: p. 1098-1103.
4.Kouchi, K., et al., Nonoperative Management of blunt Pancreatic Injury in Childhood. J. Pediatr. Surg., 1999. 34: p. 1736-1739.
5.Rescorla, F.J., et al., The efficacy of early ERCP in pediatric pancreatic trauma. J. Pediatr. Surg., 1995. 30: p. 336-340.
6.Clarnette, T.D., et al., Traumatic Pancreatic Injury in Childhood - Current Approach to Management. Eur. Surg., 2002. 34, Suppl. 181: p. 4.
7.Lucaya, J., et al., Non-operative management of traumatic pancreatic pseudocysts associated with pancreatic duct laceration in children. Pediatr. Radiol., 1998. 28: p. 5-8.
8.Kimble, R.M., R. Cohen, and S. Williams, Successful Endoscopic Drainage of a Posttraumatic Pancreatic Pseudocyst in a Child. J. Pediatr. Surg., 1999. 34: p. 1518-1520.
9.Breckon, V., S.R. Thomson, and G.P. Hadley, Internal drainage of pancreatic pseudocysts in children using and endoscopically-placed stent. Pediatr. Surg. Int., 2001. 17: p. 621-623.
10.Patty, I., et al., Endoscopic Drainage for Pancreatic Pseudocyst in Children. J. Pediatr. Surg., 2001. 36: p. 503-505.