Leichtes Schädelhirntrauma - Ueberwachung, Schädelröntgenbilder oder CT ?
      Intrakranielle Läsionen, vor allem epidurale, subdurale und subarachnoidale Blutungen wie auch Kontusionsherde oder diffuse Hirnschwellungen sind Komplikationen nach einem Schädelhirntrauma. In der Regel treten sie früh auf. Diese Komplikationen treten im Zusammenhang mit einer Schädelfraktur gehäuft auf, kommen aber auch isoliert vor, d.h. ohne Fraktur der Schädelkalotte. Grössere Studien zeigen, dass die Sensitivität von Schädelröntgenaufnahmen für intrakranielle Läsionen, insbesondere bei Kleinkindern, sehr tief sind (ca. 25%). Die meisten Kinder mit Schädelfrakturen haben keine intrakranielle Läsion und umgekehrt kann eine intrakranielle Blutung vorliegen, auch wenn die Schädelröntgenbilder unauffällig sind, d.h. keine Fraktur zeigen. In den ersten beiden Lebensjahren verlaufen intrakranielle Blutungen oft symptomlos. Dies bedeutet, dass in vielen Fällen weder die Klinik noch Schädelröntgenaufnahmen indikativ für eine intrakranielle Verletzung sind. Neuere Arbeiten belegen, dass die Schädelröntgenbilder in der initialen Evaluation von leichten Schädelhirntraumata (Contusio capitis und Commotio cerebri) nicht hilfreich sind [1,3]. Etwas differenzierter haben Greenes und Schutzman [2] die Frage, ob Schädelröntgenbilder im Zusammenhang mit einem leichten Schädelhirntrauma notwendig sind oder nicht, beantwortet. Ihre Studie mit 608 Patienten hat gezeigt, dass nur 5% aller Patienten eine intrakranielle Läsion aufwiesen und bei 14 dieser 30 Kinder mit einer intrakraniellen Läsion keinerlei klinische Symptome oder Befunde wie Bewusstseinsstörung, Lethargie, Unruhe, Erbrechen, neurologische Ausfälle, Krampfanfälle, oder vorgewölbte Fontanelle vorlagen, die auf eine intrakranielle Verletzung hingewiesen hätten. Hingegen zeigten 13 der 14 asymptomatischen Patienten ein signifikantes Galeahämatom. Die Autoren definieren aus ihren Befunden eine Gruppe von Kindern bis zum Alter von 2 Jahren, bei denen sowohl auf Schädelröntgenaufnahmen wie CT verzichtet werden kann, nämlich wenn sie älter als 3 Monate und asymptomatisch sind und kein Galeahämatom aufweisen.
      Indikationen für Schädelröntgenaufnahmen sind sind nach Greenes und Schutzman [2]:
      • Kindern unter 3 Monaten
      • Verdacht auf Impressionsfraktur
      • deutliches subgaleales Hämatom.

      Indikationen für eine CT-Untersuchung nach nach einem leichten Schädelhinrtrauma
      sind nach Murshid [1]:

      • GCS < 15
      • Vorliegen von neurologischen Zeichen
      • Hinweise für eine Schädelbasis- oder Impressionsfraktur
      • persistierendes oder progredientes Kopfweh und Erbrechen

      Die Prävalenz für intrakranielle Läsionen beträgt bei Kindern nach einem leichten Schädelhirntrauma, die entweder einen kurzzeitigen Bewusstseinsverlust, Erbrechen oder einen Krampfanfall gezeigt haben, ca. 2-5%. Kinder, die nach einem leichten Schädelhirntrauma neurologisch unauffällig sind, haben ein sehr tiefes Risiko für eine nachfolgende Verschlechterung des klinischen Zustandes. Neurologisch unauffällige Patienten mit einem normalen CT haben ein extrem tiefes Risiko für nachfolgende Komplikationen.
      Das Committee on Quality Improvement der American Academy of Pediatrics [3] hat im Dezember1999 einen Algoritmus zur Evaluation und Triage von Kindern älter als 2 Jahre mit leichtem Schädelhirntrauma veröffentlicht. Falls kein Bewusstseinsverlust vorliegt und die neurologische Untersuchung sowie die Untersuchung des Schädels unauffällig sind, kann das Kind nach  ausführlicher Information der Eltern allenfalls nach Hause entlassen werden. Hat ein kurzzeitiger Bewusstseinsverlust stattgefunden, wird eine Ueberwachung empfohlen. Dieses Prozedere gilt nicht für Patienten mit einer Anamnese von hämorrhagischer Diatese, vorbestehenden neurologischen Leiden, welche durch das Schädelhirntrauma aggraviert werden können (z.B. arteriovenöse Malformationen oder Shunts), Patienten bei denen das Schädelhirntrauma absichtlich erfolgte (z.B. bei Verdacht auf Kindsmisshandlung), oder wenn sprachlich Kommunikationsprobleme bestehen. Es wird darauf hingewiesen, dass einige Kinder mit intrakraniellen Läsionen keinerlei Zeichen oder Symptome zeigen, weshalb einige Autoren der Meinung sind, dass ein primäres Schädel-CT sensitiver ist als eine neurologische Untersuchung. Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass eine Entlassung oder Ueberwachung allein opportun ist bei Kindern mit einem leichten Schädelhirntrauma, die bei der Untersuchung (inkl. Fundoskopie) unauffällig sind und keinerlei klinische Hinweise für eine Schädelfraktur wie Hämatotympanon, Battle’s Zeichen oder eine palpable Impression aufweisen.

      Referenzen:
      1. Murshid, W.R., Management of minor head injuries: admission criteria, radiological evaluation and treatment of complications. Acta Neurochir.,  140: 56-64, 1998.
      2. Greenes, D.S. and S.A. Schuztman, Clinical indicators of intracranial injury in head-injured infants. Pediatrics,  104: 861-867, 1999.
      3. Pediatrics, A.A.o., The management of minor closed head injury in children. Pediatrics, 104: 1407-1415, 1999.
      Kommentare:
      J. Leonhardt, J. Kotlarski, Hildesheim:
      Hiermit möchten wir uns einige Anmerkungen zu oben stehenden Aritkel über das leichte Schädelhirntraumas im Kindesalter erlauben und das praktische Vorgehen unserer Klinik vorstellen.
      Auch bei uns wird auf eine primäre Röntgenaufnahme verzichtet, wenn die Patienten jung sind, keine gravierenden Verletzungszeichen wie große Hämatome, Blutungen aus Ohren, Nase oder Mundhöhle aufweisen sowie neurologisch unauffällig sind.
      Vielmehr wird stets bei jedem Kind mit noch offener Fontanelle eine Schädelsonographie durchgeführt, um intracranielle Verletzungen nachzuweisen (Lit.). Auch bei älteren Kindern wird USG angestzt, um im Bereich des Hämatoms sonographisch eine Fraktur sicher zu diagnostizieren oder auszuschließen. Der intracraniellen Sonographie sind bekannterweise diagnostische Grenzen gesetzt, v. a. sind die frontalen Bereiche mit dem Sektor-Schallkopf nicht sicher zu beurteilen (Lit.).
      Liegt ein SHT I° vor, wird nach 2 Tagen ein EEG angefertigt, das bei Auffälligkeiten im Intervall kontrolliert wird.
      CCT Aufnahmen werden in unserer Klinik  zurückhaltend und nach strengen Kriterien durchgeführt: u. a. bei Verschlechterung der Zustandes eines primär unauffälligen Patienten ist das CCT das diagnostische Mittel der Wahll (Lit.). Das Alter des Kindes (wie z. B. angeführt 3 Monate), sowie der Unfallmechanismus spielen nicht die entscheidende Rolle. Andererseits  sind wir großzügiger bei der CCT-Indikationsstellung bei einem Kind mit Polytrauma.
      Ein getrenntes Kapitel stellen die Gesichtsknochen- und Orbitaverletzungen dar, hierbei ist die CCT-Untersucung unabdingbar. MRT-Untersuchungen haben ihren Stellenwert in der Verlaufskontrolle erst nach einigen Monaten nach dem Trauma, um Restschäden nach intracerebraler Läsion bewerten zu können.

      J. Leonhardt, J. Kotlarski
      St. Bernwardkrankenhaus
      Kinderchirurgische Abteilung
      J. Leonhardt
      Treibestr. 9
      31134 Hildesheim
      Deutschland
      E-mail: Johannes.Leonhardt@t-online.de

      Zur radiologischen Diagnostik sei angemerkt:
      Wir machen seit ein paar Jahren sehr gute Erfahrungen mit dem MRT, für das wir die Indikation etwa unter den Gesichtspunkten stellen, wie sie im Hauptartikel für das CT dargestellt wird. Das MRT ist in entsprechender Einstellung auch früh nach dem Trauma mindestens genauso wertvoll wie das CT und entsprechend zu bevorzugen. (Wer diesbezüglich genauere technische Informationen braucht, kann sich an den Leiter unserer Abteilung Bildgebende Diagnostik Prof. Dr. M. Reither wenden)
      Dr. Franz G. Schnekenburger
      Oberarzt der Abteilung Kinderchirurgie
      Kinderkrankenhaus Park Schönfeld
      Kassel
      f.schnekenburger@park-schoenfeld.de
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