Choledochuscyste – Hepaticoduodenostomie oder Roux-en-Y-Hepaticojejunostomie (oder Hepaticojejunoduodenostomie)

 
 

Das Risiko für eine Pankreatitis, Cholangitis sowie Cholelithiasis, seltener eine Ruptur, aber insbesondere die carcinomatöse Entartung sind klare Indikationen für eine Operation bei einer Choledochuscyste. In der Literatur gibt es eine Debatte darüber, ob die direkte Hepaticoduodenostomie oder die Roux-en-Y-Hepaticojejunostomie zu favorisieren ist. Moreno Gonzales [1] favorisiert die Hepaticoduodenostomie mit einem Grundsatz chirurgischer Eingriffe: „Die normale Physiologie soweit als möglich zu respektieren“. Die häufigste Komplikation nach Operation einer Choledochuscyste ist eine Cholangitis. Aus chirurgischer Sicht sind als Komplikationen vor allem Stenosen resp. Strikturen und Anastomoseninsuffizienzen zu erwähnen. Die Roux-en-Y-Hepaticojejunostomie wird vor allem deshalb favorisiert, weil sie ein geringeres postoperatives Risiko für das Auftreten einer Cholangitis habe. Nach Lilly [1] kommt aber eine Cholangitis vor allem bei partiell obstruierten Gallenwegen in Nachbarschaft eines kontaminierten intestinalen Conduits vor. Kasai [2] vertritt die Meinung, dass die Incidenz einer postoperativen Cholangitis nach einer Operation wegen Choledochocele sehr tief ist, wahrscheinlich aufgrund eines aktiven Galleflusses. Narasimha et al. [3] sind der Meinung, dass die Galledrainage in das Duodenum im Langzeitverlauf physiologische Vorteile habe. Die Drainage von Galle ins Duodenum verhindert die Entstehung von gastroduodenalen Ulcera, weil die Gallesalz und Säurebalance nicht gestört wird. Daneben führt eine Roux-en-Y-Anastomose zu einer Steigerung der gastrischen Sekretion. Ebenso verhindert eine Galledrainage ins Duodenum eine Fettmalabsorption, wegen Neutralisation der Säure im Duodenum und proximalen Jejunum. Zudem finden sich im Duodenum deutlich weniger Bakterien als im distalen Gastrointestinaltrakt [4-7]. Die Vorteile einer Hepaticoduodenostomie sind: (1) die Operation einfacher ist, u.a. weil nur eine Anastomose durchgeführt werden muss, (2) sie ist physiologischer, hat keine Fettmalabsorption oder Ulceration zur Folge und (3) macht weniger Adhäsionen. Unter den Komplikationen dieser Technik wird angeführt, dass eine Anastomoseninsuffizienz schwieriger zu behandeln sei. In bezug auf Stenosetendenz ist festzuhalten, dass nach Todani [8] eine Striktur vor allem nach ungenügender Resektion des Ductus hepaticus communis auftritt, d.h. wenn ein ungenügendes Kaliber besteht. Aus diesem Grunde muss im Zusammenhang mit einem accessorischen Ductus hepaticus eine Ductoplastik vorgenommen werden [8]. Lilly und Todani [8, 9] vertreten die Auffassung, dass eine Cholangitis sekundär im Zusammenhang mit einer Anastomosenstriktur auftritt. Gemäss Todani [8] besteht kein signifikanter Unterschied in bezug auf die Häufigkeit einer postoperativen Cholangitis zwischen einer Hepaticoduodenostomie und einer Roux-en-Y-Hepaticojejunostomie. Komplikationen resp. negative Konsequenzen einer Roux-en-Y-Hepaticojejunostomie sind eine mögliche Striktur oder Invagination der Roux-Y-Schlinge, das Auftreten von Enterolithen, eine verzögerte Magenentleerung, peptischer Ulcera, eine Fettmalabsorption sowie Diarrhoe. Bezüglich Jejunuminterponat gibt es nur wenig Literatur. Als Nachteil ist die notwendige Konstruktion von zwei Anastomosen hervorzuheben. Die Hepaticoduodenostomie ist die einfachere und physiologischere Operation mit weniger Komplikationen.1. Moreno Gonzales, E., et al., Choledochal Cyst Resection and Reconstruction by Biliary-Jejunal-Duodenal Diversion. World J. Surg., 1989. 13: p. 232-237.
2. Kasai, M., et al., Technique and results of operative management of biliary atresia. World J. Surg., 1978. 2: p. 571-580.
3. Narasimha Rao, K.L., et al., Jejunal Interposition Hepaticoduodenostomy for Choledochal Cyst. Am. J. Gastroenterol., 1987. 82: p. 1042-1045.
4. Jensen, S., et al., Fat malabsorption in patients with Roux-en-Y hepaticojejunostomy. Surg. Gynecol. Obstet., 1978. 147: p. 561-564.
5. McArthur, M. and W. Longmire, Peptic ulcer disease after choledochojejunostomy. Am. J. Surg., 1978. 122: p. 155-158.
6. Nielsen, M., et al., Gastric acid secretion in hepaticojejunostomy Roux-en-Y. Surg. Gynecol. Obstet., 1980. 150: p. 61-64.
7. Pappalardo, G., et al., Long-term results of Roux-en-Y hepaticonjejunostomy and hepaticojejunoduoddenostomy. Ann. Surg., 1982. 196: p. 149-152.
8. Todani, T., et al., Biliary Complications After Excisional Procedure for Choledochal Cyst. J. Pediatr. Surg., 1995. 30: p. 478-481.
9. Lilly, J.R. and D.C. Hitch, Postoperative ascending cholangitis following portoenterostomy for biliary atresia: Measures for control. World J. Surg., 1978. 2: p. 581-587.

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