Beim Magenvolvulus handelt es sich um eine Rotation des Magens entweder um seine Längsachse (organoaxialer Volvulus) oder in der Achse zwischen kleiner und grosser Kurvatur (mesenterioaxialer Volvulus). Diese Volvulierung finet in den meisten Fällen unterhalb des Zwerchfelles statt. Falls der Magenvolvulus oberhalb des Zwerchfells im Bruchsack einer paraösophagealen Hiatushernie liegt, so spricht man von einem Upside-Down Stomach. Ein Magenvolvulus kann akut oder chronisch auftreten. Organoaxiale Rotationen sind im Verhältnis 4:1 häufiger [1] und auch ein chronischer Magenvolvulus ist deutlich häufiger als ein akuter [2]. Ein chronischer Magenvolvulus wird oft nicht erkannt, weil er bei Kindern relativ unspezifische Symptome macht. Die Pathogenese kann idiopathisch sein, wenn eine Relaxatio der Aufhängebänder des Magens die Ursache ist, oder sekundär im Zusammenhang mit einer abnormalen Anatomie der umliegenden Strukturen, wie z.B. bei Zwerchfellhernien [3], Darmlageanomalien, Asplenie und Status nach Fundoplicatio [4]. Die Symptome bei Kindern sind nicht spezifisch. Die Serien von Cameron et al. sowie von Bautista und Mitarb. zeigen, dass die Borchard’sche Trias bei Kindern nicht diagnostisch ist. Am häufigsten sind Erbrechen und abdominale Distension [5]. Bautista et al. [2] geben als häufigste Symptome Koliken (90%) sowie Erbrechen und Nausea (67%) an. Verdächtig sind nach Cameron et al.sowie Esam et al. [6, 7] intermittierende gastrointestinale oder pulmonale Symptome. Bei Säuglingen finden sich häufig ein Entwicklungsrückstand, Erbrechen und/oder Anämie [1, 5], während bei älteren Kindern vor allem Obstipation, Gewichtsverlust, abdominale Distension sowie rezidivierende Bauchschmerzen im Vordergrund stehen [6]. Die Untersuchung der Wahl ist eine sorgfältig durchgeführte obere Magendarmpassage, wobei es oft mehrerer Untersuchungen bedarf, bis die Diagnose klar gestellt ist [2]. Speziell hilfreich in dieser Abklärung ist eine obere Magendarmpassage während einer Schmerzattacke [8]. Die Röntgenbefunde sind meist typisch mit einem distendierten Magen in abnormaler Position. Bereits auf dem Abdomenleerbild kann oft der Verdacht erhoben werden. Die definitive Diagnose liefert aber die obere Magendarmpassage, welche die Magenrotation zeigt, bei einem chronischen Magenvolvulus aber häufig keine Obstruktion. Als wichtig wird in diesem Zusammenhang auch die Untersuchung in stehender Position angeführt [5]. In einer Serie von 52 Patienten von Bautista et al. [2] waren eine höher gelegene grosse Kurvatur (87%) sowie die grosse Kurvatur, welche den Oesophagus überschneidet (83%) die häufigsten radiologischen Zeichen. Die Endoskopie kann einen organoaxialen Magenvolvulus nur bei Distension des Magens zeigen. Eventuell findet sich bei dieser Untersuchung ein Passagehindernis für das Endoskop in Richtung Antrum. Das Ausmass der Rotation ist bei einem chronischen Magenvolvulus weniger ausgeprägt als bei der akuten Form. In bezug auf die Therapie sind sich die meisten Autoren einig, dass bei einem chronischen idiopathischen Magenvolvulus insbesondere beim Alter unter 1 jährig eine konservative Therapie mit Hochlagerung während mindestens 1 Stunde nach den Mahlzeiten wichtig ist [2, 7]. Bei Rezidiven oder älteren Kindern ist eine Gastropexie angezeigt. In der Serie von Bautista et al. [2] wurde in 9 Fällen (17%) primär eine Gastropexie durchgeführt. Bei 43 Patienten (83%) wurde initial konservativ vorgegangen. Bei 3/4 der konservativ behandelten Fälle besserten sich die Symptome innerhalb von 3 Wochen deutlich. Bei 11 dieser Patienten (26%) zeigten sich nach einem Zeitraum von 4 Monaten keine Zeichen einer Besserung, sodass eine chirurgische Intervention erfolgte. Es ist zu betonen, dass in einigen Fällen eine Besserung der Beschwerden oder Symptome erst nach 6 Monaten beobachtet werden kann. Ein abdominaler Zugang soll auch dann gewählt werden soll, wenn der Magen im Sinne eines sog. Upside-Down Stomach in einer paraösophagealen Hernie im Thorax liegt [6, 9]. Falls eine Gastropexie notwendig ist, soll sie im Sinne einer anterioren Gastropexie (Gastroventropexie) sowie einer diaphragmatischen Fundopexie (Fundophrenicopexie) vorgenommen werden. Dieser Eingriff kann elegant auch laparoskopisch durchgeführt werden [8]. Die Fundophrenicopexie verstärkt die Gastroventropexie und verhindert eine erneute Rotation des sehr mobilen Fundus. Es ist unbedingt darauf zu achten, dass die Gastroventropexie in der Verlängerung der Oesophagusachse stattfindet, um die freie Motilität des Antrums nicht zu kompromittieren.

Literatur:
1. Senocak, M.E., N. Büyükpamukcu, and A. Hicsönmez, Chronic Gastric Volvulus in Children - A Ten-Year Experience. Z. Kinderchir., 1989. 45: p. 159-163.
2. Bautista-Casanovas, A., et al., Chronic Gastric Volvulus: Is it so Rare? Eur. J. Pediatr. Surg., 2002. 12: p. 111-115.
3. Campbell, J.B., Neonatal gastric volvulus. Am. J. Röntgenol., 1979. 132: p. 723-725.
4. Fung, K.P., S. Rubin, and R.B. Scott, Gastric volvulus complicating Nissen fundoplication. J. Pediatr. Surg., 1990. 25: p. 1242-1243.
5. Honna, T., Y. Kamii, and Y. Tsuchida, Idiopathic Gastric Volvulus in Infancy and Childhood. J. Pediatr. Surg., 1990. 25: p. 707-710.
6. Cameron, B.H., et al., The intermittent and variable features of gastric volvulus in childhood. Pediatr. Surg. Int., 1995. 10: p. 26-29.
7. Elhalaby, E.A. and E.M. Mashaly, Infants with radiologic diagnosis of gastric volvulus: are they over-treated? Pediatr. Surg. Int., 2001. 17: p. 596-600.
8. Siu, W.T., H.T. Leong, and M.K.W. Li, Laparascopic gastropexy for chronic gastric volvulus. Surg. Endosc., 1998. 12: p. 1356-1357.
9. Stiefel, D., et al., Pitfalls in therapy of Upside-Down Stomach. Eur. J. Pediatr. Surg., 2000. 10: p. 162-166.

Schriftlich :
Dr. P. Sacher
Chirurgische Klinik
Universitäts-Kinderspital
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