Video-Assisted Thoracoscopic Surgery in the Management of Pediatric Empyema
Gandhi R.R., Stringel G
(Dept. of Surgery, Westchester County Medical Center, New York Medical College, Valhalla, NY)
JSLS 1:251-253, 1997
Anhand einer retrospektiven Studie wird über die Erfahrung mit thorakoskopischer Behandlung eines Pleuraempyems bei 9 Kindern berichtet. Es handelt sich dabei um 6 Mädchen und 3 Knaben mit einem durchschnittlichen Alter von 4 Jahren (21 Monate bis 13 Jahre). Bei 3 Patienten musste vorgängig der Thorakoskopie wegen beeinträchtigter Atmung eine Thoraxdrainage gelegt werden, die jedoch das Empyem nicht zur Abheilung brachte. In 3 Fällen war das Empyem auf der linken und in 6 Fällen auf der rechten Thoraxseite. Alle 9 Patienten präsentierten sich mit Fieber und 6 Patienten zeigten eine deutlich beeinträchtigte Atmung, die in 5 Fällen sauerstoffabhängig war. Die Thorakoskopie wurde in allen Fällen unter Intubationsnarkose durchgeführt, wobei ein single lumen-Tubus verwendet wird. In den 3 frühen Fällen erfolgte der Eingriff in vollständiger Seitenlage, bei den letzten 6 Fällen in Rückenlage mit Elevation der betroffenen Seite um 45 Grad, was den Uebertritt von Sekret der betroffenen Seite auf die gesunde Lunge verhindert. Der erste Trocar wird im 5. oder 6. Intercostalraum in der mittleren Axillarlinie mittels offener Technik eingebracht. Der Kollaps der Lunge wird mittels einem kontinuierlichen CO2 Flow mit einem Druck bis maximal 8 mmHg erzielt. Die Autoren betonen, dass besonderes Augenmerk darauf verwendet werden muss, eine Verlagerung des Mediastinums, das einen gestörten Blutrückfluss zum Herzen zur Folge haben kann, zu vermeiden. Dies ist besonders bei sehr kleinen Kindern mit extrem mobilem Mediastinum sehr wichtig. Die Dekortikation erfolgt mittels Darmpinzette oder Gallensteinfasszange. Am Schluss wird die Pleurahöhle mittels angewärmter antibiotischer Lösung gespült und 1 oder 2 Thoraxdrains unter endoskopischer Kontrolle plaziert. Die Kinder wurden in der ersten postoperativen Nacht auf der Intensivstation überwacht und konnten am folgenden Tag auf die Abteilung verlegt werden. Die durchschnittliche Operationszeit betrug 120 Minuten. Nur bei einem Kind, bei dem eine extensive Dekortikation notwendig war, kam es zu einem signifikanten Blutverlust, der eine Transfusion notwendig machte. Lediglich bei 2 Patienten fanden sich positive bakteriologische Kulturen, in einem Fall Streptococcus viridans und im zweiten Streptococcus Gruppe A, wahrscheinlich weil die meisten dieser Patienten präoperativ bereits unter antibiotischer Therapie standen. Die Thoraxdrains konnten bei 2 Patienten am 3., bei 3 Patienten am 4., bei 3 Patienten am 5. und bei einem am 10. postoperativen Tag entfernt werden. Bei diesem letzten Kind bestand initial ein Pyopneumothorax bei bronchopleuraler Fistel, die sich 8 Tage nach der Thorakoskopie spontan verschlossen hat. Die Patienten wurden am Tage nach der Thoraxdrainentfernung entlassen. Die Nachkontrolle zeigte eine vollständige Resolution des Empyems mit Entfaltung der Lunge bei allen 9 Patienten. In keinem Fall kam es zu einem Rezidiv. Es wird ein Algorithmus für die Behandlung von Thoraxempyemen im Kindesalter vorgestellt. Bei Vorliegen einer solitären homogenen Flüssigkeitsansammlung im Computertomogramm wird die konventionelle Therapie mittels Thoraxdrainage vorgeschlagen, währenddem aufgrund der günstigen Erfahrung mit der Thorakoskopie bei Vorliegen von multiplen Flüssigkeitsherden die thorakoskopische Behandlung empfohlen wird.
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