Neue Aspekte in der Behandlung der postoperativen Darmatonie

 
 

Haug K. et al.: Schweiz Med Forum 4:108-114, 2004

 
 

Diese Uebersichtsarbeit befasst sich mit der postoperativen Darmatonie, d.h. mit dem paralytischen postoperativen Ileus im engeren Sinne. Die traditionelle Behandlung mit Nahrungskarenz und prokinetischen Medikamenten fordert die Ueberwindung der Darmparalyse nicht. Zwei Hauptfaktoren sind grundlegend für die Pathogenese der postoperativen Darmatonie verantwortlich: (1) die Hyperaktivität des Sympathikus, resp. die reflektorische Aktivierung durch den Eingriff, wodurch die Darmmotilität gehemmt wird, und (2) die Darmwandinfiltration mit Makrophagen und Leukozyten durch eine mechanische Beeinträchtigung, was zu einer funktionellen Störung der Darmmuskulatur führt. Daneben spielen Medikamente und möglicherweise auch Endorphine eine Rolle. Die Dauer der Paralyse ist in den verschiedenen Abschnitten des Gastrointestinaltraktes unterschiedlich. Der Motilität des Colons kommt eine Schlüsselrolle beim postoperativen Ileus zu, d.h. erst nach der Atonie des Colons lösen sich die Symptome des paralytischen Ileus. Eingriffe am Colon zeigen dementsprechend die längste postoperative Darmparalyse. Grundsäztlich können aber alle trans- und retroperitonealen Operationen zu längerdauernden Darmatonien führen. Die epidurale Anästhesie ist der effizienteste Faktor zur Prophylaxe und Therapie der postoperativen Darmatonie, wobei das Niveau kranial von Th9 liegen und die Applikation länger als 48 Stunden dauern muss. Nach laparoskopischen Eingriffen besteht klar eine deutlich kürzere Darmatonie als nach einer Laparotomie. Bislang wurde der postoperative orale Ernährungsaufbau vielfach sehr zurückhaltend resp. verzögert begonnen, weil die Meinung besteht, dass eine Frühbelastung des Gastrointestinaltraktes mit Flüssigkeit und Nahrung die Sekretion und Darmdistension verstärke und so die Dauer des Ileus verlängere. In verschiedenen Studien konnte aber gezeigt werden, dass eine früh nach dem Eingriff einsetzende enterale Ernährung die Dauer der postoperativen Darmparalyse verkürzt, eine Anastomosenheilung nicht stört, die Intaktheit der intestinalen Schleimhautbarriere aufrecht erhält und somit einer bakteriellen Translokation vorbeugt. Nach Eingriff am Magen, Duodenum oder Pankreas kann eine früh postoperative enterale Ernährung durch eine operative Einlage einer Jejunalsonde ermöglicht werden. Eine Distension des Abdomens sowie krampfartige Bauchschmerzen und Diarrhoe können durch eine Verlangsamung der Applikationsrate oder Sistieren der Sondenkost für einige Stunden behandelt werden. Ein Darmwandödem infolge übermässiger intraoperativer Flüssigkeitszufuhr kann sich ebenfalls störend auf die postoperative intestinale Motilität auswirken. Prokinetika haben nachweislich keinen signifikanten Einfluss auf die postoperative Darmatonie. Logischerweise sollten vor allem Laxantien, welche die Colonmotilität stimulieren, die postoperative Darmatonie günstig beeinflussen. Beeinträchtigt wird die Darmmotilität vor allem durch die intra- und postoperative systemische Opioidanalgesie. Zudem verursachen offenbar operative Eingriffe eine Ausschüttung von Endorphinen. Eine Massage der Bauchwand hingegen führt zu einer signifikanten Verkürzung des postoperativen Ileus. Die postoperative Darmatonie kann am besten durch ein multimodales, die Darmmotilität förderndes perioperatives Behandlungskonzept verkürzt werden. Dieses umfasst eine kontinuierliche Periduralanästhesie mit thorakalem Niveau und einer Dauer von über 48 Stunden, keine Magensonde, eine quere Laparotomie, ausgiebige perorale Flüssigkeitszufuhr am Operationstag, Kostaufbau innerhalb von 24 Stunden, frühe Mobilisation, d.h. in den ersten 8 Stunden postoperativ sowie Laxantien auf Magnesiumbasis.

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