Im Kindesalter ist die Ursache eines Pleuraempyems am häufigsten
ein parapneumonischer Erguss. Es werden drei progrediente Phasen unterschieden:
1. Frühe exsudative Phase
2. Intermediäre fibrinopurulente Phase
3. Späte organisierte Phase.
Zentraler Punkt für das Staging ist die Entwicklung einer restriktiven
Schwarte der Pleura visceralis. Leider vermögen weder CT noch Ultraschall
die Präsenz einer pleuralen Schwarte sicher nachzuweisen. Das therapeutische
Management bei Pleuraempyem folgt drei grundsätzlichen Prinzipien:
1. prompter Einsatz von Antibiotika, 2. vollständige Entleerung
der Suppuration im Pleuraspalt und 3. die Erhaltung resp. Wiederherstellung
der Lungenexpansion.
Als erster Schritt erfolgt in der Regel die Thorakozentese zur chemischen
Analyse und bakteriologischen Untersuchung des Ergusses, zusammen mit
dem unverzüglichen Start der Antibiotikatherapie. Diese Massnahmen
allein sind in 6-20% der Fälle mit einem Pleuraempyem erfolgreich.
Im fibrinopurulenten Stadium muss eine Thoraxdrainage gelegt werden,
mit einer Erfolgsrate von 24-78%. In der organisierten Phase hilft nur
eine Dekortikation, entweder mittels Thorakotomie oder minimal-invasiv,
d.h. thorakoskopisch. Es scheint, dass eine frühe Dekortikation,
d.h. bereits während der fibrinopurulenten Phase, die Morbidität
und Hospitalisationsdauer verringern kann. Die Thorakoskopie hat die
Akzeptanz eines frühen Eingriffes deutlich beeinflusst. Der Trend
geht aktuell Richtung primärer thorakoskopischer Evakuation, Dekortikation
sofern notwendig und Thoraxdrainage. Während die Ultraschalluntersuchung
bei der Diagnose von lokalisierten Pleuraergüssen hilfreich ist,
kann das Thorax-CT oft die Unterscheidung einer Pleura und Schwarte
von konsolidiertem Parenchym sowie Lungenabszesse nachweisen. Patienten,
die auf die Antibiotikatherapie ungenügend ansprechen, bei denen
der Pleuraerguss nicht punktierbar oder drainierbar ist, profitieren
von einer „Frühdekortikation“. Bei Vorliegen einer assoziierten
nekrotisierenden Pneumonie und Lungenabszessen muss die Indikation für
einen chirurgischen Eingriff, wegen der Gefahr einer prolongierten Leakage
oder bronchopleuralen Fistel, vorsichtig und zurückhaltend gestellt
werden. Eine „Frühdekortikation“ erlaubt die restriktive
Schwarte ohne wesentliche Verletzung des Parenchyms vom Lungengewebe
zu entfernen. Bei der Thorakoskopie werden je nach Grösse des Patienten
3 mm- oder 5 mm-Instrumente verwendet. Eine CO2-Insufflation mit niedrigen
Werten (ca. 4 mm Hg) reichen aus, um pleurale Adhäsionen zu lösen
und die Lunge zu kollabieren. Danach wird der Pleuraspalt inspiziert
und sämtliche Koagula entfernt. Ebenso müssen interlobäre
Flüssigkeitskollektionen gesucht und entfernt werden. Pleurale
Schwarten müssen sowohl von der visceralen wie auch parietalen
Pleura entfernt werden. Nach diesem Manöver soll die Lunge gebläht
werden, um die Vollständigkeit der Lungenentfaltung zu überprüfen.
Dies ist wichtig, um persistierende Atelektasen oder ein Rezidiv des
Pleuraempyems zu verhindern. Abschliessend wird der Pleuraspalt mit
einer Antibiotikalösung gespült und eine Thoraxdrainage eingelegt,
die gemäss den üblichen Kriterien entfernt wird. Die thorakoskopische
Behandlung eines Pleuraempyems erfordert Erfahrung in minimal-invasiver
Chirurgie bei Kleinkindern mit einer Lungenerkrankung.
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