Guidlines for Surgical Treatment of Empyema and Related Pleural diseases

 
 

International Pediatric Endosurgery Group (IPEG), 11300 West Olympic Blvd, Suite 600, Los Angeles, CA 90064
http://www. ipeg.org/guidelines/empyema.html

 
 

Im Kindesalter ist die Ursache eines Pleuraempyems am häufigsten ein parapneumonischer Erguss. Es werden drei progrediente Phasen unterschieden:
1. Frühe exsudative Phase
2. Intermediäre fibrinopurulente Phase
3. Späte organisierte Phase.
Zentraler Punkt für das Staging ist die Entwicklung einer restriktiven Schwarte der Pleura visceralis. Leider vermögen weder CT noch Ultraschall die Präsenz einer pleuralen Schwarte sicher nachzuweisen. Das therapeutische Management bei Pleuraempyem folgt drei grundsätzlichen Prinzipien: 1. prompter Einsatz von Antibiotika, 2. vollständige Entleerung der Suppuration im Pleuraspalt und 3. die Erhaltung resp. Wiederherstellung der Lungenexpansion.
Als erster Schritt erfolgt in der Regel die Thorakozentese zur chemischen Analyse und bakteriologischen Untersuchung des Ergusses, zusammen mit dem unverzüglichen Start der Antibiotikatherapie. Diese Massnahmen allein sind in 6-20% der Fälle mit einem Pleuraempyem erfolgreich. Im fibrinopurulenten Stadium muss eine Thoraxdrainage gelegt werden, mit einer Erfolgsrate von 24-78%. In der organisierten Phase hilft nur eine Dekortikation, entweder mittels Thorakotomie oder minimal-invasiv, d.h. thorakoskopisch. Es scheint, dass eine frühe Dekortikation, d.h. bereits während der fibrinopurulenten Phase, die Morbidität und Hospitalisationsdauer verringern kann. Die Thorakoskopie hat die Akzeptanz eines frühen Eingriffes deutlich beeinflusst. Der Trend geht aktuell Richtung primärer thorakoskopischer Evakuation, Dekortikation sofern notwendig und Thoraxdrainage. Während die Ultraschalluntersuchung bei der Diagnose von lokalisierten Pleuraergüssen hilfreich ist, kann das Thorax-CT oft die Unterscheidung einer Pleura und Schwarte von konsolidiertem Parenchym sowie Lungenabszesse nachweisen. Patienten, die auf die Antibiotikatherapie ungenügend ansprechen, bei denen der Pleuraerguss nicht punktierbar oder drainierbar ist, profitieren von einer „Frühdekortikation“. Bei Vorliegen einer assoziierten nekrotisierenden Pneumonie und Lungenabszessen muss die Indikation für einen chirurgischen Eingriff, wegen der Gefahr einer prolongierten Leakage oder bronchopleuralen Fistel, vorsichtig und zurückhaltend gestellt werden. Eine „Frühdekortikation“ erlaubt die restriktive Schwarte ohne wesentliche Verletzung des Parenchyms vom Lungengewebe zu entfernen. Bei der Thorakoskopie werden je nach Grösse des Patienten 3 mm- oder 5 mm-Instrumente verwendet. Eine CO2-Insufflation mit niedrigen Werten (ca. 4 mm Hg) reichen aus, um pleurale Adhäsionen zu lösen und die Lunge zu kollabieren. Danach wird der Pleuraspalt inspiziert und sämtliche Koagula entfernt. Ebenso müssen interlobäre Flüssigkeitskollektionen gesucht und entfernt werden. Pleurale Schwarten müssen sowohl von der visceralen wie auch parietalen Pleura entfernt werden. Nach diesem Manöver soll die Lunge gebläht werden, um die Vollständigkeit der Lungenentfaltung zu überprüfen. Dies ist wichtig, um persistierende Atelektasen oder ein Rezidiv des Pleuraempyems zu verhindern. Abschliessend wird der Pleuraspalt mit einer Antibiotikalösung gespült und eine Thoraxdrainage eingelegt, die gemäss den üblichen Kriterien entfernt wird. Die thorakoskopische Behandlung eines Pleuraempyems erfordert Erfahrung in minimal-invasiver Chirurgie bei Kleinkindern mit einer Lungenerkrankung.

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