Ultrasonographic Imaging of Ischemic Bowel Injury in Pediatric Intestinal Disease
Couture A, Veyrac C, Baud C, Ferran IL
(Service de Radiologie Pédiatrique, Hôpital Arnaud-de-Villeneuve, 371 ave Doyen Gaston Giraud, F-34295 Montpellier Cedex 5)
Syllabus 8:75-83, 1997
In diesem Artikel wird die Erfahrung der kinderradiologischen Gruppe von Montpellier in der Diagnostik von Darmwandischämien bei mechanischen und funktionellen Obstruktionen dargelegt. Als besonders wichtig wird hervorgehoben, dass eine standardisierte Untersuchung unbedingt notwendig ist. Alle Untersuchungen wurden mit einem High Resolution Farbdoppler, 5-10 Mhz, mit linearem Array Transducer durchgeführt. Dünn- und Dickdarm werden axial und longitudinal untersucht. Die systematische Untersuchung beinhaltet die Bestimmung der Dicke der Darmwand, Darstellung der Valvulae conniventes, intestinale Peristaltik, Aszites sowie Vaskularität der Darmwand im Farbdoppler. Mit Hochfrequenzschallköpfen kann die abnorme Dicke der Darmwand des Colons und des Dünndarmes (über 3 mm) leicht dargestellt werden. Die Analyse der Darmwanddurchblutung erfordert eine hohe methodologische Qualität, nämlich einen konstanten low-wall Filter (100 Hz), low velocity scale und hohe Farbsensitivität (80 %), um niedrige Flowraten zu erfassen. Mit diesen Parametern wird bei einer normalen Darmwand mit normaler Wanddicke kein Blutfluss gefunden.
Bei den Fällen mit Verdacht auf postoperativen resp. Bridenileus zeigten sich signifikante und klare Unterschiede zwischen einfacher Obstruktion und Strangulation: (1) eine circumferenzielle Verdickung der Darmwand (> 3 mm) ist ein eindeutiges und konstantes Zeichen für eine Strangulation, das bei Fehlen von Ischämie nicht gefunden wird, (2) bei Durchblutungsstörungen mit Oedem und Nekrose fehlen die Schleimhautfältelungen sowie die Valvulae conniventes und (3) ein vollständiges Fehlen der Peristaltik ist typisch bei Strangulation. Das Vorliegen von Aszites hat keinen diagnostischen Wert bezüglich Ischämie oder einfache Obstruktion. Bei den 11 Patienten, die ultrasonographisch klare Zeichen einer Strangulation mit Ischämie zeigten, bestätigte sich dies intraoperativ. In 39 Patienten, bei denen ultrasonographisch die Diagnose einer einfachen Obstruktion gestellt wurde, führte ein konservatives Management bei 10 Fällen zur Abheilung. Bei keinem der übrigen operierten Patienten war eine Darmresektion notwendig.
Die Erfahrung mit dem Farbdoppler bei 80 Patienten mit einer Invagination zeigte, dass der Nachweis von venöser und arterieller Hyperämie im Intussusceptum ein Zeichen für eine leichte und reversible Ischämie darstellt, sodass eine hydrostatische oder pneumatische Reduktion problemlos vorgenommen werden kann. Das Fehlen einer Hyperämie ist ein Zeichen für Darmnekrose mit einem hohen Risiko für eine Perforation bei radiologischer Desinvagination. Zu erwähnen bleibt hier, dass ein ganz frisches lockeres Invaginat ebenfalls häufig keine Hyperämie zeigt und deshalb nicht mit nekrotischem Darm verwechselt werden darf.
Bei Fällen mit einem Dünndarmvolvulus kann mit dem Farbdoppler die Diagnose in der Regel einfach gemacht werden. Zusätzlich gibt diese Untersuchung Auskunft über das Ausmass der Ischämie. Typisch ist ein ³whirlpool signã, welches der Rotation der Vena mesenterica um die Arteria mesenterica superior entspricht. Zudem zeigt die Untersuchung eine Dilatation der Vene wegen der venösen Stase, ob die Volvulierung im Uhrzeiger- oder Gegenuhrzeigersinn stattgefunden hat, die Anzahl der Torsionen sowie die Intensität der Ischämie entsprechend den hämodynamischen Kriterien.
Im Zusammenhang mit der nekrotisierenden Enterokolitis wird erwähnt, dass der Ultraschall bei der initialen Diagnose der NEC, abgesehen davon dass er relativ früh Luft in den Portalvenen zeigen kann, nicht sehr hilfreich, hingegen bei der Suche nach und Entdeckung einer intestinalen Perforation sehr effizient ist, indem der Ultraschall häufig freie intraperitoneale Flüssigkeit mit kleinen Echos darin zeigt. Dies ist oft nur eine dünne hypo- oder echolose Zone, die nur mit Hochfrequenzschallköpfen entdeckt werden kann. Diese Zonen finden sich um Darmschlingen herum, um die Gallenblase sowie unterhalb der Leber. Bei Vorliegen einer Stenose bringt die Ultraschalluntersuchung zusätzlich Informationen, indem sie einerseits eine gute Schätzung der Länge der Stenose zeigt und andererseits das Stadium der Entzündung abschätzen lässt. So kann bei Vorliegen einer hyperämischen Phase die medikamentöse Therapie eingeleitet und fortgeführt werden, währenddem bei der hyperämischen narbig-fibrösen Phase die Indikation zur Resektion gestellt werden kann.
Zusammenfassend beantworten die Autoren 3 Fragen:
1. Gibt es einen Platz für den Ultraschall in der Diagnostik der Darmwandischämie? Die Antwort ist eindeutig ja, indem eine einfache Obstruktion ein anderes echographisches Muster aufweist als eine Strangulation mit Ischämie.
2. Lässt der Ultraschall eine Abschätzung des ischämischen Darmwandschadens zu? Die Antwort ist wahrscheinlich ja. Bei Fällen von Invagination und Enterokolitis kann mit dem Farbdoppler meistens das Ausmass der Darmwandischämie oder Nekrose evaluiert werden.
3. Hat die Ultraschalluntersuchung im Zusammenhang mit intestinalen Läsionen einen Einfluss auf das therapeutische Management? Die Antwort ist ja, da die mögliche Erholung des ischämischen Darmes von der Zeitdauer abhängig ist, sodass eine schnelle Diagnose und ein schnelles operatives Eingreifen eine bessere Chance bedeuten.
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