External Fixation of Flexible Intramedullary Nailing for Femoral Shaft Fractures in Children - A Prospective Randomized Study

Bar-On E, Sagiv S, Porat S
(Hadassah Medical Centre, Jerusalem, Israel)

J Bone & Joint Surg (Br) 79-B:975-978, 1997

Es wird eine prospektive randomisierte Studie vorgestellt, in der 20 Femurschaftfrakturen bei 19 Kindern im Alter von 5,2 .- 13,2 Jahren entweder mittels Fixateur externe (10 x) oder elastisch stabiler Marknagelung (10 x) behandelt wurden. Die Operationsdauer betrug 56 Minuten mit 1,4 Min. Durchleuchtung für die Patienten mit Fixateur externe und 74 Min. mit 2,6 Min. Durchleuchtung für die Patienten mit der intramedullären dynamischen Nagelung. Die Behandlung mittels Fixateur externe erfolgte mit einem AO Fixateur externe in 3 Fällen, einem pädiatrischen Orthofix in 2 sowie einem Erwachsenen-Orthofix bei 5 Patienten. Für die elastisch stabile Marknagelung wurden in 6 Fällen Chromstahlnägel und bei 4 Patienten Titanmarknägel verwendet. Der erste elastische Marknagel wurde von lateral eingebracht und zwar von proximal bei 3 Frakturen im proximalen Drittel und von distal bei 7 Frakturen im mittleren oder distalen Schaftbereich. In einem Fall musste die Fraktur offen reponiert werden, um die Fragmente für die Markschienung zu alinieren. Bei den Patienten, bei denen keine zusätzlichen Verletzungen vorlagen, erfolgte die Mobilisation im Rollstuhl am 1. oder 2. postoperativen Tag mit Gehbeginn am 3. Tag. Bei den Patienten mit Fixateur externe kam es bei einem Patienten zu einem Rotationsfehler, wegen technischem Fehler, in 2 Fällen zu einer tiefen Infektion des Nagelkanals, was eine antibiotische Behandlung notwendig machte. In beiden Fällen musste schliesslich der Fixateur externe entfernt werden, worauf es bei einem Patienten zu einer Refraktur kam. Bei einem weiteren Patienten musste wegen ungenügender Kallusformation ein Gips angelegt werden. Bei den Patienten mit elastisch stabiler Marknagelung kam es in einem Fall zu einem Fallfuss, aufgrund der intraoperativen Distraktion, was sich innerhalb von 2 Wochen erholte. 2 Patienten zeigten eine Bursitis über der medial eingeführten Nagelstelle, was in einem Fall die Entfernung dieser Broche notwendig machte. Bei einem Fall kam es zu einer Wanderung der lateral eingeführten Broche, welche frühzeitig entfernt werden musste. Patienten mit der Fixateur externe-Behandlung konnten im Durchschnitt nach 10 Wochen (5-17) voll belasten, erreichten den vollständigen Bewegungsumfang nach durchschnittlich 16 Wochen (7-32) und nahmen den Schulbesuch nach 13 Wochen (3-32 Wochen) wieder auf. Die Patienten mit elastisch stabiler Marknagelung konnten im Durchschnitt nach 7 Wochen (3-10) wieder voll belasten, erreichten den vollständigen Bewegungsumfang nach 9 Wochen (6-12) und gingen im Durchschnitt nach 5 Wochen (2-12) wieder zur Schule). Der Fixateur externe wurde nach durchschnittlich 2,4 Monaten und die Brochen nach durchschnittlich 7 Monaten entfernt. Bei der Nachkontrolle nach durchschnittlich 14 Monaten (12-22) kam es zu folgenden Resultaten:
Patienten mit Fixateur externe: leichte Schmerzen 2 x, Quadricepsatrophie 4 x, Beinlängendifferenz über 1 cm 1 x, Achsenfehlstellung von über 5 Grad 4 x, eingeschränkte Hüftbeweglichkeit 1 x.
Bei den Patienten mit elastisch stabiler Marknagelung hatte 1 Patient noch leichte Schmerzen und einer eine Quadricepsatrophie. Beinlängenunterschiede, Achsenabweichungen oder Bewegungseinschränkungen fanden sich in dieser Gruppe nicht. Die Autoren betonen, dass alle Eltern der Patienten, die mit einer intramedullären dynamischen Marknagelung behandelt wurden, mit der Behandlung sehr zufrieden waren und dieselbe Behandlung wieder wünschen würden, während die Eltern von 2 Patienten, die mit einem Fixateur externe behandelt worden waren, in einem nächsten Mal eine nicht chirurgische Behandlung wünschen würden.

Die Untersuchung zeigt, dass die technischen Resultate im Sinne von Achsenfehlstellungen und Komplikationen bei den Patienten mit elastisch stabiler Marknagelung signifikant besser waren. Die Vorteile dieser Methode liegen bei einer deutlich schnelleren Heilungsrate und Rehabilitation, und die Autoren empfehlen deshalb bei unkomplizierten Femurschaftfrakturen die elastisch stabile Marknagelung anzuwenden.