Standortbestimmung der Impf- und Antibioticaprophylaxe bei Splenektomie

Funk E.M., Heidemann P., Bolkenius M. et al.
(Klinik für Allgmein- und Viszeralchirurgie, Kinderklinik und Kinderchirurgische Klinik, Zentralklinik Augsburg)
Chirurg 68:591-595, 1997

Nach Angaben in der Literatur muss bei splenektomierten Kindern von einem zusätzlich erhöhten Infektrisiko im Vergleich zu Erwachsenen ausgegangen werden. Obwohl bislang die Wirksamkeit von Impfungen zur Verhinderung von schweren Postsplenektomieinfektionen nicht anhand einr prospektiv randomisierten Studie bewiesen werden konnte, sollte die Indikation zu Impfung eher grosszügig gestellt werden, da bei potentiellem Nutzen und geringen Kosten so gut wie keine Nebenwirkungen bestehen (dies gilt auch für die Meningokokken-Impfung).
Die Mortalität durch bakterielle Infektion nach einer Splenektomie beträgt 0,3% bei Säuglingen unter 1 Jahr, 0,07% bei Klenkindern zwischen 1 und 7 Jahren und 0,02% bei Kindern zwischen 5 und 14 Jahren. Die besondere Gefährdung von Säuglingen und Kleinkindern (insbesondere unter 2 Jahren) rührt von der beschränkten Fähigkeit her, Antikörper gegen die Polysaccharidantigene kapseltragender Bakterien zu bilden.

Die bei einer Postsplenektomiesepsis häufigsten Erreger sind Streptococcus pneumoniae, Hämpophilus influenzae und Neisseria meningitidis.

Impfungen: Die HIB-Impfung gehört heute zum Routineimpfplan im Säuglingsalter . Falls das Kind noch keinen Impfschutz besitzt, sollte diese Impfung unbedingt präoperativ durchgeführt werden. Falls die Splenektomie notfallmässig durchgeführt werden musste oder dei Impfung präoperativ vergessen wurde, sollte sie auf jeden Fall postoperativ nachgeholt werden. Obwohl die Wirksamkeit dieser Impfung bei Kleinkindern unter 2 Jahren eingeschränkt ist, scheint es erwiesen, dass die Pneumovax-Impfung bereits im Säuglingsalter zumindest teilweise eine Wirksamkeit hat. Deshalb empfiehlt die "Cooperative study of sickle cell diseases" diese Impfung bei asplenischen Kindern bereits im Alter von 6-12 Monaten, mit einer Wiederholungsimpfung im Alter von 2 Jahren. Gegen den in Mitteleuropa bei der sporadischen Meningokokkeninfektion vorherrschenden Serotyp B ist der zur Zeit verfügbare tetravalente Impfstoff (gegen Serotyp A,C,W und Y) unwirksam. Das einzige Argument, diese Impfung dennoch zu empfehlen, ist das erhöhte Infektrisiko von Kindern gegenüber Erwachsenen. Da die Impfung nebenwirkungsfrei ist, sollte sie bei Kindern über 2 Jahren angeboten werden.
Bei planbaren Splenektomien werden die Impfungen 2-4 Wochen präoperativ durchgeführt. Die Pneumovax-Impfung soll im 3. Lebensjahr wiederholt werden, wenn die Estimpfung im Säuglingsalter erfolgte. Falls die Erstimpfung erst im 3. Lebensjahr oder später durchgeführt wird, sollte nach den Empfehlungen der "American Academy of Pediatrics" eine Wiederholung nach 3-5 Jahren in Betracht gezogen werden.Der Antikörpertiterabfall kann bei splenektomierten Kindern sehr unteschiedlich ausfallen. Deshalb wird empfohlen, die Auffrischimpfung vom Antikörpertiterverlauf abhängig zu machen.
Antibioticaprophylaxe: In der Literatur wird bei Kindern eine Antibioticaprophylaxe über 3 Jahre oder so lange, bis das Kind seine Beschwerden zuverlässig artikulieren kann, empfohlen.
Penicillin wird zur Zeit noch als prophylaktisches Antibioticum emphohlen, da in Deutschland hochgradig resistente Stämme noch selten sind.
Nach posttraumatischer Splenektomie soll bei allen Kindern eine orale Antibioticaprophylaxe mit Penicillin V (2 x 125mg/d bis zum 5. und 2 x 250mg/d ab dem 5. Lebensjahr) über mindestens 2 Jahre durchgeführt.
Bei benignen hämatologischen Grundkrankheiten wird eine Antibioticaprophylaxe über 5 Jahre empfohlen, bei malignen über 5-10 Jahre.
Patienten mit Wiskott-Aldrich-Syndrom muss eine Dauer-Antibioticaprophylaxe durchgeführt werden, da bei diesen Patienten die Polysacchardimpstoffe wirkungslos sind.

Impf- und Antibioticaprophylaxe bei Splenekomie (Kinder):

Indikation zur Splenektomie	Impfstoff	Zeitpunkt der Impfung	Antibioticaprophylaxe
Posttraumatisch	< 2 Jahre: Pneumovax + HIB > 2 Jahre evtl zusätzlich tetravalenter Meningokokken-Impfstoff	2-4 Wochen postoperativ	Mindestens 2 Jahre Penicillin V oral
Hämatologische Erkrankungen	< 2 Jahre: Pneumovax + HIB > 2 Jahre evtl zusätzlich tetravalenter Meningokokken-Impfstoff Pneumovax-Auffrischimpfung nach 3-5 Jahren, titerabhängig Meningokokken-Auffrischimpfung nach 2-3 Jahren, falls Erstimpfung < 4 Jahre	2-4 Wochen präoperativ	Benigne: ca. 5 Jahre Penicillin V Maligne: ca. 5-10 Jahre Penicillin V